Därför ökar ojämlikheten i Stockholmsvården

I min skrift "Vård på lika villkor - drivkrafter och motkrafter" som publicerats i Socialmedicinsk tidskrift 2010:1 (www.socialmedicinsktidskrift.se ) redovisas vetenskapliga rapporter och väl dokumenterade erfarenheter som belyser effekter av olika vårdpolitiska beslut. Särskild uppmärksamhet ägnas konsekvenser av ökad marknadsorientering och privatisering. Några av de frågor som tas upp i rapporten är:

1. Vårdresursernas geografiska fördelning.

Utvecklingen under senare år har gått från en resursfördelning genom politiskt fastställda budgetramar till en mer marknadsorienterad och prestationsrelaterad ersättning. Detta leder ofta till en ojämlik fördelning av vårdens resurser.

Karolinska Institutet uppföljning av Vårdval Stockholm konstaterar också att resurser "omfördelats från områden med lägre medelinkomst till områden med hög medelinkomst." Beräkningar presenterade av Ilija Batljan (oppositionslandstingsråd (s) i SvD (23/12-10) visar att "Vårdcentraler i kommuner och stadsdelar där den rikaste fjärdedelen av Stockholms invånare bor under den gångna mandatperioden fått ett resurstillskott på 265 miljoner kronor. Resten av stockholmarna är förlorare."

Ser man istället på personalsituationen vid de offentliga vårdcentralerna i Stockholm län har enligt IB "Vårdmottagningar i medelklassområdena minskat antalet årsarbetare med 3,6 årsarbetare sedan Vårdval Stockholm infördes." Motsvarande siffra för socialt utsatta områden är 2,9. I rika områden har man inte behövt minska personalen alls vid de offentliga vårdcentralerna." Vissa enskilda vårdcentraler i socialt utsatta och invandrartäta områden har drabbats mycket hårt av Vårdval Stockholm. Ett exempel är Rinkeby Vårdcentral som förlorat 11 miljoner på Vårdvalsreformen och därför tvingats skära ner personalen från 36 till 14 personer.

För att kunna utveckla en bättre och jämlik vård krävs ett nytt resursfördelningssystem som baseras både på diagnoser (ACG) och ett index baserat på ålders- och socioekonomiska faktorer (CNI). På sikt bör ett fördelningssystem som är direkt relaterat till vårdens kvalitet och hälso-och sjukvårdens mål. Detta är viktigt för att inte läkare och annan vårdpersonal av företagsekonomiska skäl inte ska tvingas beakta om en patient är tillräckligt lönsam eller ej....

2. Vårdenheternas geografiska fördelning

Erfarenheterna visar att offentligt finansierade vinstdrivna vårdföretag vid fri etablering väljer att lokalisera verksamheten med hänsyn till lönsamhet snarare än behov av vård. Det innebär att företagen vanligen lokaliserar offentligt finansierade privat drivna vårdcentraler i storstädernas mer välsituerade områden snarare än i glesbygd och städernas låginkomstområden. I Stockholms län (2008) var t.ex. 400 av 511 privatpraktiserande läkare verksamma i den mer välbärgade norra länshalvan trots att befolkningens sjukdomsbörda/vårdbehov är mycket större i den södra länshalvan. En ojämlik geografisk fördelning präglar även de vårdcentraler som startats inom ramen för vårdvalssystemet. Av de 244 offentligt finansierade privat drivna vårdcentraler som startats sedan Vårdval infördes återfinns de flesta i södra Sverige. Endast två är i glesbygdkommuner och 111 ligger i storstäderna.

Många landsting har sagt nej till s.k etableringsfrihet d.v.s. att kommersiella företag får bestämma var den offentligt finansierade vård de bedriver skall lokaliseras. De har istället genom en demokratisk politisk styrning säkerställt en lokalisering av de nya vårdcentralerna i de områden där de behövs bäst.

Karolinska Institutets uppföljning av Vårdval med etableringsfrihet i Stockholm visar att "nyetableringarna har ägt rum såväl i innerstaden som i förorterna" och anger "att det är svårt se om en koncentration skett till vissa områden" Samtidigt visar denna rapport att nya offentligt finansierade vårdcentraler i den extremt läkartäta stadsdelen Östermalm har ökat sin omsättning per invånare mer än nyetableringarna i länets fyra fattigaste kommuner (Rinkeby-Kista, Skärholmen, Botkyrka, och Södertälje).

Ur ett jämlikhetsperspektiv måste därför Vårdval Stockholm betecknas som ett misslyckande eftersom den inte bidragit till ett jämlikare geografiskt vårdutbud. Sannolikt hade man med den politiska styrning som tillämpats i många andra landsting kunnat lokalisera nya vårdcentraler där de bäst behövts.

Denna möjlighet finns dock inte längre eftersom den borgerliga regeringen nyligen drivit igenom ett krav på etableringsfrihet i alla landsting.

3. Vårdutnyttjande inom primärvården

Rapporter från OECD visar att svenska höginkomsttagare i relation till sina vårdbehov har ett betydligt högre vårdutnyttjade än låginkomsttagare inom den öppna vården utanför sjukhus. Dessa sociala skillnader är t.o.m. större i Sverige än i flertalet andra västeuropeiska länder bl.a. beroende på den ojämlika geografiska fördelningen av privat vinst-driven vård.

I Karolinska Institutets uppföljning av Vårdval Stockholm saknar analysen av vårdutnyttjandet en direkt koppling till sjukdomsbördan/vårdbehoven i olika socio-ekonomiska grupper. Det saknas också uppgift om en konsultation tagit 5 eller 50 minuter. Båda konsultationerna registreras som "ett besök" med lika tyngd i analysen. Det produktivitetsmått som används är också baserade på antal besök liksom ersättningen till vårdgivaren. Överfört till verkligheten innebär det att en läkare av såväl produktivitets- som lönsamhetsskäl bör prioritera två snabba besök av patienter med "snuva" istället för en tidskrävande multisjuk patient. Eller dela upp multisjukas besök i flera besök enligt principen "endast ett problem per besök." Ur ett patient- och hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv är detta givetvis helt felaktiga prioriteringar (utom möjligen för de två med snuva).

Detta illustrerar svårigheterna att på ett vårdpolitiskt meningsfullt sätt analysera antalet besök, vårdens fördelning och produktivitet utan att kunna särskilja korta och långa besök och relatera vårdutnyttjandet till olika gruppers sjukdomsbörda/vårdbehov. Det finns därför starka skäl att ifrågasätta analyser av vårdutnyttjande som enbart baseras pä antalet besök.

4. Vårdens ekonomiska tillgänglighet.

Ökade patientavgifter under de senaste 10-15 åren har inneburit att allt fler - trots högkostnadsskydd - inte har råd efterfråga den vård de behöver och/eller hämta ut de mediciner som en läkare ordinerat. Detta är inget marginellt problem.

34 procent av alla i Stockholms län som erhåller ekonomiskt bistånd har av ekonomiska skäl avstått från att söka vård respektive hämta ut medicin som en läkare ordinerat. !7 procent av de ensamstående mödrarna och 15 procent av de långvarigt arbetslösa ansåg inte heller att de hade råd hämta ut sin receptbelagda medicin.
Fakta som dessa borde - men har inte - utlöst en vårdpolitisk debatt.

Istället aktualiseras bl.a. i underlaget till Stockholms läns långtidsplan behovet av en ökad privat finansiering av vården med motiveringen att patienten bör "kunna bestämma att utnyttja vården mer eller mindre samt kunna välja vård som kostar mer och vård som kostar mindre" Sjukvård har med detta synsätt blivit som vilken handelsvara som helst. Det verkar nästan som om författarna till denna rapport tror att man också kan välja mellan att drabbas av en för landstingkassan billig respektive dyr sjukdom.

5. Vårdens kvalitet

En privatisering av offentliga sjukhus motiveras vanligen bl.a. med att vården blir bättre. När St Görans sjukhus såldes till Bure i slutet av 1990-talet ansågs det vara ett av de absolut bästa akutsjukhusen i Stockholm.

Den positionen har de inte längre enligt SKLs och Socialstyrelsens utvärdering av vårdens kvalitet vid offentligt finansierade sjukhus. Inte på någon av de tio kvalitetsindikationer som denna undersökning baseras på var Capio S:t Görans sjukhus bäst av akutsjukhusen i Stockholms län. Däremot hade detta privat drivna och offentligt finansierade sjukhus den lägsta/sämsta kvalitén av alla Stockholms sjukhus på tre av de tio kvalitetsindikationerna.

.
6. Produktiviteten inom kommersiellt respektive offentligt driven vård.

Ett viktigt argument för att privatisera driften av den offentligt finansierade vården är att den antas ha högre produktivitet än offentligt driven vård. Detta har också motiver att man skall tillåta vinster i offentligt finansierad verksamhet eftersom en högre produktivitet inom privat vård ger utrymme att ta ut höga vinster med bibehållen vårdkvalitet. Någon kritisk granskning ur ett sjukvårdpolitiskt perspektiv av själva produktivitetsmåttet görs däremot sällan.

En rad internationella studier liksom Karolinska Institutets uppföljning av Vårdval Stockholm visar emellertid att produktiviteten ofta är högre inom den offentliga vården än inom den privat vinstdrivna vården. I en rapport från European Observatory görs följande bedömning av kunskapsläget i denna fråga: "Ökad produktivitet genom privatisering har visat sig vara en ideologisk tro snarare än en verklighetsbaserad analys".