Vi behöver en politisk borgfred om vinst i välfärden

På ett hett plåttak har den stackars katten flytt undan den stora hunden. På en sidan står det ena ligistgänget och vill hjälpa katten, men mer intresserade är de av att inte den andra sidans ungdomsgäng kan ta åt sig äran. Så katten steks långsamt på heta taket medan stenkriget mellan ungdomsgängen pågår.

Tokig bild, men tyvärr sann, av den politiska debatten om välfärdssektorns känsliga och ömma tår: Sjukhus, skolor, äldrevård och apotek. Allt har dragits in i fighten vid hett plåttak. Och ingendera sidan vill egentligen lösa problemen, bara puckla på fienden. Jag menar att vinstdebatten är omöjlig att föra och att privatiseringsförespråkarna kört fartblinda. Stackars katt.

När jag för åtta år sedan stod mera centralt i debatten försökte vi oss på ett djärvt drag: Rädda katten! De första utförsäljningarna av sjukhus hade ägt rum. Debatten flammade. S-regeringen hade infört en stopplag av panikkaraktär och jag skulle utreda om man kunde rikta in sig på själva beslutsfattandet för att säkra en samhällelig kontroll över sjukvården. En spännande resa tog vid. Vi talade med alla aktörer, och mötte stor respekt. Capio som då tagit över S:t Göran hade ett seriöst program och med industrins effektivitetstänk kunde de ta med sig många kloka tankar, som nu prövades i Stockholms landsting. S:t Göran var en rätt säker satsning - det finns många sjukhus i Stockholm och Capio använde sjukhuset som sitt skyltfönster för inbrytningar i Storbritannien och Frankrike. Ingen hade råd att misslyckas. I ett annat sjukhusöverskottsområde, Skåne, hade Simrishamn gått samma väg.

(Det liknade faktiskt läget vi hade tio år tidigare då debatten också var hett i privatiseringsfrågan. Åre kommun hade sålt ut sitt bibliotek till ett företag. Antar att det skyltfönstret gjorde att Åre aldrig hade haft ett så bra bibliotek. Men av det kan man inte dra några slutsatser av privatiseringens välsignelser.)

Skulle man då hävda stopplagen från S-regeringen? I Norge hade man fört ihop de stora sjukhusen i en statlig koncern. I Danmark var folket mest nöjda med vården, för man fick träffa läkare, men dödligheten högre än i Sverige. I Tyskland genererade ersättningssystemen många vårddygn och i USA mycket operationer. Varje land levde med sina brister. Ingen hade löst de grundläggande problemen. I Holland hade man ett mångfaldigt system, men en så stark nationell styrning att den i praktiken undanröjde mångfalden och i Kanada pågick en parallell nationell utredning som vi samarbetade med.

Vårt slagord blev Vårda Vården. Vi avvisade privatiseringsfanatikernas kortsiktiga planer liksom monopolkramarnas tanklösa nostalgi. Vår grundtes var enkel. Den stora frågan är inte vem som driver men hur vi håller ihop systemen: vårdkedjor, uppföljning, kvalitet, tillgänglighet - jämlikhet och nationella behov och mål.

Mot detta mål diskuterade vi oss fram till en lösning. Det gamla monopolet kunde mycket väl ersättas av en väl reglerad mångfald. Men först måste lagstiftningen på plats. Man måste säkra de stora gemensamma målen (vård efter behov), garantera kvaliteten (veta vad det är man betalar för) och se till att inte nya gränser byggdes upp (journalhantering, forskning, uppföljning var några av sakerna som måste regleras). Vi var också ganska övertygade om att de stora sjukhusen, läns- och universitetssjukhusen, med nationellt ansvar inte kunde föras bort från den starkare gemensamma kontrollen. (Man kunde väl tänka sig att de, som i Norge, fördes till ett gemensamt statligt intresse.)

Vi talade för en politisk borgfred. Privatiseringsivrarna måste besinna sig och inse att ett mera mångfaldigt system krävde bättre instrument för samordning och kvalitetssäkring och monopolkramarna måste inse att tåget mot mångfald och en ökad pluralism redan hade gått. (Jag använde uttrycket att frågan om vinsten i vården egentligen redan var avgjord då man köpte sin första potatis.)

Min utredning landade rätt väl i den politiska debatten. Lars Engqvist som var socialminister när jag fick mitt uppdrag och Ylva Johansson som tog emot den var då med på noterna. (Viss möda hade jag lagt på den argumenteringen) men Göran Persson, ivrigt understödd av Morgan Johansson trodde enfaldigt nog att en stopplag var ett valvinnarkoncept - de struntade i katten.

Den avgörande frågeställningen, menar jag, handlar om 1. ha en grundligt genomarbetad syn på vad man vill ha (geografiskt tillgänglig vård på lika villkor för alla, vård efter behov, inte efter plånboksstorlek, och en tryggad kvalitetssäkring) och att 2. ha system för att veta vad man betalar för (kvalitet, uppföljning, förenkla i vårdkedjor och se patienten som central för organisationen).

Vi dristade oss också till att göra ett medskick för äldrevården. Det fanns mycket som talade för att det systemet skulle mått väl av ett vårdcheckssystem. Pengarna följer den vårdbehövande och vi tänkte oss att människor "röstade med fötterna", och valde den typ av vård som svarade mot vars och ens behov. Det skulle inte främst gynna de stora vårdbolagen som enbart drivs av vinster och aktiebolagslagen utan också mindre, idéburna organisationer som kunde bjuda andra mervärden, liksom den fungerande verksamheten i kommunal regi.

Vi fick en stopplag som revs ned av den borgerliga regeringen, utan gemensamma regler och lagstiftning. Katten är nog både stekt och uppäten vid det här laget.

I princip gäller samma resonemang för förskoleverksamhet, skolor och apotek. (Möjligen kan man säga att regleringen då apoteksmonopolet upphörde bättre vägde in våra ståndpunkter vad gäller gemensamt regelverk och kvalitet, men vi har ännu inte sett vad det kommer att betyda för samhällets gemensamma kostnader långsiktigt vad gäller prissättning, generikautbyte, kostnad för landstingen etc.)

Vård-, förskole- och skolcheckar kan vara en väg att gå. Men systemet för oberoende kvalitetsmätningar måste utvecklas. Tendensen att s.k. friskolor driver upp luftiga betygsnivåer är ett tecken på att den oberoende kvalitetskontrollen brister. Vinster som vandrar ut från verksamheter och in i globala koncerner sticker i ögonen om kvalitetskontrollen brister. Ungas bildning liksom sjukas vård är irreparabla vådaskott om vinstuttagen skjuter människors liv i sank.

Inget av detta borde vara så svårt att förstå. Men då måste man inse att det inte är matchen mellan parterna - höger och vänster - som är saken utan att välfärdsprogrammet är det gemensamma intresse vi har av att göra tillvaron så säker, stabil och bekväm för så många av oss som möjligt till en kostnad som vi gemensamt har råd att betala.

I USA, som har världens högsta sjukvårdskostnader, men inte världens bästa vård för alla, såg man att rörelserna gick mellan de tre organisationssystem som fanns. Offentliga, non-profit och for-profit. Det var inte bara ersättningssystemen som styrde, även de kvalitetsdebatter som pågick. Också vårt system hade mått väl av en "tredje sektor". Inte bara offentligt drivna, inte bara kommersiella lösningar utan också en non-profit-sektor (idéburna rörelser, personalkooperativ och liknande).

Vi har fantastiskt kompetent personal i skol- och vårdsektorer. I sak är det gynnsamt för hela denna sektor med en större mångfald. Men människor är inte bara angelägna om sin lön, där finns också en stolthet att göra ett bra jobb. Därför är det främst denna grupp av hängivna människor, liksom mottagarna av välfärdstjänsterna, som drabbas av den kubbning som nu pågått politiskt under tjugo år. Monopolet är ingen garanti för ett gott arbete, men det är sannerligen inte heller kommersiellt drivna koncept. Vi måste inse att staten, och den gemensamma strukturen (landsting och kommuner) är den stabilaste garanten för det gemensamma intresset och företagen överlägsna på effektiva distributionsformer (tillgång och efterfrågan). Men likaväl som staten kan stelna i byråkratisk rigiditet kan företagen flyta iväg på vinstmaximeringsvågen.

Dubbla köer till sjukvården innebär ett marginellt hot om det är få som "går före" i kön. Men ett hot mot hela grundstrukturen om vi permanent skapar ett A- och B-lag som i USA. Flexibilitet för arbetstagarna är gynnsamt, men bara så länge som det inte drabbar människor som ska ha vård eller utbildning.

Kort sagt. Vinsten är inte problemet om vi vet vad vi betalar för och bevarar ett starkt och gemensamt system.

Pär Axel Sahlberg (6 artiklar)

Anmäl

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/40727

11 kommentarer I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Vem har kommit till den slutsatsen? Nu är frågan hur vi skapar bäst förutsättningar för bla äldrevården. Vi är snart där varochen av oss. Ett vårdgivarval, som vi skissade på, är en väg.

PA

Permalänk | Anmäl #2 Pär Axel Sahlberg, 2011-11-10, 22:40

Det verkar inte vara någon som tänkt att staten skulle kunna vara en av alla vårdgivare. Ger staten bra och adekvat vård, så måste de privata aktörerna skärpa sig - eller förlora "kunder".

Permalänk | Anmäl #3 Janne Berggren, 2011-11-10, 23:32

Du skriver; "monopolkramarna måste inse att tåget mot mångfald och en ökad pluralism redan har gått".

Varför då? Jag trodde vi levde i en demokrati. Det borde innebära att en majoritet kan återförstatliga.

Men om ni nyliberaler ser till att det faktiskt fungerar bra i alla avseenden så ökar chansen att vi inte kommer att kräva förstatligande.

Men bara för att ni nyliberaler utgav er för att vara något annat samtidigt som ni genomförde er agenda så kanske vi förstatligar ändå bara för att straffa er.

Se till att el-marknad, vård, apotek och allt annat ni privatiserar fungerar bra (d.v.s. inga hutlösa priser, inga stickande bonusar, ingen rovdrift på personal o.s.v.). Och ta tillbaka vinsterna som de privata aktörerna roffat åt sig så har ni kanske en chans att bli förlåtna.

Permalänk | Anmäl #4 E E, 2011-11-10, 23:33

Bra och nödvändig artikel givetvis. Hade dock önskat att fler betraktande det hela ur ett företagarperspektiv. Oavsett vem som ansvarar för vård, utbildning med mera så måste man skapa affärsmodeller och belöningssystem som baseras på resultat - inte på förutsättningar för resultat eller som helt förlitar sig på att kunden själv ska välja.

Kunden kan inte själv välja. Kunden har inte en chans att välja rätt när de kommersiella krafterna får fritt spelrum. Man har inte en chans att förstå alla konsekvenser av ens val när kapitalet får leka utan att behöva leverera faktiska resultat.

Skolpengen exempelvis belönar inte resultat. Den belönar storskalig rekryteringsförmåga i en miljö där kunden av naturliga skäl inte är särskilt mobil. Det är häpnadsväckande att någon inom någon regering som någonsin drivit ett företag (problemet är kanske just att de inte har det) blir förvånad när ett sådant system spelas ut (gaming the system).

Ska privata företag ha fatt i mina skattepengar så ska de banemej få leverera. Inte lova att leverera. Inte visa upp en massa sjuksköterskor som tyder på att de ska leverera. Inte pumpa upp en massa betyg som bevis på att de har levererat.

Min ungar ska få jobb och utbildningar tack vare sina kunskaper skolan lärt ut . Mina föräldrar ska få fler bra dagar i livet tack vare den äldrevård de fått. Och jag ska ska bli frisk när jag är sjuk.

Även under de förutsättningarna kan privata leverantörer trolla på ett sätt som statliga alternativ ofta inte kan. Men så länge det räcker med att de drar ut en kanin ur hatten för att Reinfeldt ska skänka dem halva stadskassan så nöjer de sig med det billiga tricket.

Röster hörs för att kontroller måste skärpas. Men kontroll är oavkortat ett sätt att erkänna att det är det underliggande systemet det är fel på. Aldrig fel med mer (kostsam) kontroll. Men fixa förutsättningarna för att det över huvud taget skulle kunna bli rätt från början först.

Vi betalar dessa bolag och statliga instutitioner högvis med miljarder och sedan accepterar vi att kvalitétskontroller görs med. hjälp av... enkäter?

Permalänk | Anmäl #5 Kim Lund, 2011-11-10, 23:35

Betala entreprenörer för utfört arbete. Inget annat. Inga kupongsystem. Bara utfört arbete enligt avtal.

Permalänk | Anmäl #6 u_14418, 2011-11-11, 00:53

Varför inte bara införa de system som våra nordiska grannländer har å slipper vi företag som Carema ?
Vinster i omsorgen får inte tas ut som vinst.

I alla fall tills vi hittar en företagsmodell som fungerar.

Permalänk | Anmäl #7 Mats F Eriksson, 2011-11-11, 08:29

Vinster i omsorgen får inte tas ut som vinst.
De ska återinvesteras i verksamheten.

Ska det stå..

Permalänk | Anmäl #8 Mats F Eriksson, 2011-11-11, 08:31

Vad annat räkna med än lovsång till profiten när debattören föddes samma dag månad och år som Svenskt Näringslivs vd?

http://siderisk.blogspot.com/2011/11/en-prast-om-den-svenska-vardskandal...

Sahlberg ska dock ha en eloge för att han försöker värna människan mitt i den kapitalistiska huggsexan, även om det ytterst sett inte låter sig göras. Det går inte att tjäna två herrar samtidigt, inte både Gud och Mammon! (Och det ska man behöva påminna en präst...)

Permalänk | Anmäl #9 Siwert Aldenryd, 2011-11-11, 10:57

Modigt att denna vecka försvara vinster i vården. Men också ett tecken på att du inte hängt med. Vinstintresset har ingen plats när det gäller välfärdstjänster. Det har utvecklingen tydligt visat.
Ett huvudargument är att det är lättare att ha kontroll över kvalitén i egen verksamhet än i verksamhet som man bara betalar utan insyn. Ja visst kan man skriva smarta kontrakt. men det kräver ju ännu mer kompetens än att styra egen verksamhet. Om man är kritisk mot det offentligas kompetens är det därför ett argument för produktion i egen regi, inte för ett beställarsystem.
Undantaget är marknader där det finns andra aktörer som ser till att gallra ut dem som inte sköter sig.Då kan det offentliga åka snålskjuts genom att köpa in tjänster.

Permalänk | Anmäl #11 Bo M. Malmberg, 2011-11-11, 11:12

Den som finansierar verksamheten borde också stå som huvudman. Om privata alternativ som Capio, Carema etc vill driva egna verksamheter bör dom också finansiera den. Sen kan huvudmannen anlita vem den vill men jag tror att den som är ansvarig för verksamheten måste ha total och omedelbar insyn i den dagliga driften.
I alla skandaler med beställlar-utförarmodeller är de skyldiga avåra att utse. Är det beställarna eller utförarna?

Permalänk | Anmäl #12 u_14418, 2011-11-11, 21:00

Inse att i ett privat företag gäller vinsten först, kvalitet är viktigt om man har konkurrenter som slåss om samma jobb,men priset kollar kunden på först(landstinget).

Går företaget bra,kan man unna sej lyxen att sålla bort de besvärligaste och minst lönsamma kunderna, för att satsa på de som betalar bättre.

Ja så fungerar det på en fri markandsekonomi, men inom vård & omsorg så fungerar det inte om inte vårdtagarna ska komma i kläm eller sållas bort i värsta fall om någon "bättre kund " dyker upp.

Permalänk | Anmäl #14 Göran Andersson, 2011-11-15, 18:18

Kommentarsfältet är stängt på denna artikel.