Osakliga anklagelser i SVT mot beslut om tvångsvård

Syftet med den psykiatriska tvångslagstiftningen är att de som är för sjuka för att kunna söka själv eller frivilligt kunna ta emot hjälp via vården ändå ska kunna få nödvändig vård. Samtidigt är det alltid en etisk kostnad kopplat till beslut att ta ifrån en människa sin rätt att bestämma över sig själv. Den typiska etiska konflikten vid tvångsvårdsbeslut är mellan ”göra gott-principen ” och autonomiprincipen där människans förmåga att utöva sin rätt till självbestämmande är så allvarligt nedsatt på grund av sjukdom att göra gott-principen ges företräde. Ett annat övergripande syfte med vården är att på bästa möjliga sätt och så snabbt som det går återupprätta patientens förmåga att utöva sin rätt till självbestämmande.

Tre kriterier ska alltid vara uppfyllda vid tvångsvård:

1. Patienten ska lida av en allvarlig psykisk störning.

2. Det ska föreligga ett oundgängligt behov av heldygnsvård inom psykiatrin.

3. Patienten ska vägra erbjuden nödvändig vård eller på grund av sitt tillstånd inte kunna göra ett grundat ställningstagande till vården och dess innehåll.

Söndagens SVT:s Agenda hävdar att rättssäkerheten för tvångsvårdade patienter har allvarliga brister. De domstolsförhandlingar som tvångslagen kräver, just för att garantera patienters rättssäkerhet, beskrivs som slentrianmässiga hastverk där ingen lyssnar på huvudpersonen - patienten. Som underlag för detta vinklade reportage har man granskat 200 domslut i Falu förvaltningsrätt där rätten ansett att chefsöverläkarens och sakkunnigläkares bedömningar varit juridiskt korrekta. SVT intervjuade också docenten i socialt arbete, Stefan Sjöström, som hävdade att undersökningens fynd var generaliserbar för inte bara hela landet utan också i en internationell jämförelse, i vart fall fanns det ”antydningar” om detta i hans egen forskning.

Det är mycket bra att frågan om rättssäkerhet tas upp på den mediala agendan och att frågan om vikten av tillräckliga ekonomiska resurser i sammanhanget förs på tal. Direkt osmakligt är det dock när Sjöström oemotsagd tillåts påstå att berörda läkares eniga bedömningar beror på ett slags ”kameraderi”  eller  ohederlig ”kåranda ”. Sjöströms ”bevis” för detta påstående är att det är helt osannolikt att två olika psykiatriker så ofta kan vara överens om ett och samma patientfall.

Hur är det med Sjöströms egna objektiva bedömningsförmåga? Under benämningen ”psykiatriforskare” skrev Sjöström 980315 en debattartikel i Sydsvenskan under rubriken "Psykiatri utan rättssäkerhet” där vårdpersonal och läkare anklagades för ett paternalistiskt förhållningssätt, att läkarna ibland medvetet bryter mot lagen, en lag som för övrigt, enligt författaren gjorde det enkelt att legitimera tvångsåtgärder och övergrepp på patienter och deras integritet. Vidare hävdas i samma artikel att det är vanligt att patienter hotas med tvångsvård, att de inte informeras om sina lagliga rättigheter och att man lurar frivilligt vårdade att tro att de är på tvångsvård.

Vid själva rättstillämpningen, i dåvarande länsrätt, såg Sjöström det som ett grundläggande problem att rättens juridiska aktörer agerade utifrån en förväntan om att patienter som vårdades inom psykiatrin faktiskt var psykiskt sjuka och avslutar med hypotesen att tvångsvården i stort, rutinmässigt  fungerar som en ekonomisk säkerhetsventil för samhället när resurserna är knappa.

Tankarna går vid genomläsning av Sjöströms alster osökt till postmodernistiska pseudofilosofer som Foucault och redaktörerna vid pockettidningen R ( för revolutionär) på 70-talet när det hävdades att det var våra svårast sjuka patienter inom psykiatrin som var de egentligt friska, de hade ju bara reagerat på ett sjukt samhälle. Alla vi andra ”friska” var de som var sjuka som ej reagerade. Nu återkommer Sjöström som docent  i sakfrågan om rättssäkerheten i tvångspsykiatriska mål i förvaltningsdomstolarna.

Som mångårigt verksam specialist i psykiatri och sakkunnigförordnad i tvångspsykiatriska mål de senaste tio åren, ser jag också problem med rättstillämpingen. Ett problem är att det är lekmän som ska avgöra huruvida en människa är tillräckligt sjuk eller ej för att behöva tvångsvård. I rättspsykiatriska mål, med bakomliggande våldsbott där det är specificerat särskild utskrivningsprövning (SUP),  blir inte sällan åklagarens ”riskbedömning” avseende eventuellt  återfall i brott det som avgör om vården ska fortsättas eller ej, oavsett läkarens/ sakkunnigläkares bedömningar när dessa hävdar att tvångsvården kan upphöra.

Jag har sett exempel där åklagare ska yttra sig om permissioner eller utskrivning vid lag om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning avstyrker med argumentation som handlar om påföljdsfrågor enligt brottsbalken.

Jag vill ändå påstå att rättssäkerheten har ökat sedan nuvarande tvångslagstiftning antogs 1991/92. Den 1 juli 2000 ställdes lagkrav på att rätten skulle inhämta sakkunnig läkares yttrande/bedömning i dessa mål om det inte ansågs uppenbart obehövligt. Dessförinnan var det sällsynt att rätten anlitade en oberoende specialistläkares synpunkter vid prövning av dessa mål. Sannolikt av pekuniära skäl. Om jag räknat rätt har aktuell lagstiftning (lag om psykiatrisk tvångsvård samt lag om rättspsykiatrisk vård) ändrats inte mindre än 24 gånger sedan dess ikraftträdande. 

I Agenda 14 oktober menar intervjuade jurister att de har för kort tid på sig att förbereda sina mål. Vad som ej nämns är att tidspressen beror på lagstiftarens ambition om just rättssäkerheten. Tvångspsykiatriska mål ska prioriteras och hanteras skyndsamt av domstolen för patientens rättssäkerhets skull! Formuleringarna i Agenda om att patienter nästan aldrig får rätt i domstolen är, medvetet eller omedvetet, riktigt lömsk. Underförstått antyds att då patienterna inte får sin vilja om att slippa tvångsvård genom i domstolen i högre grad än man funnit i sin granskning, är detta fel och rättsosäkert. En liten brasklapp slängs dock in när det framkommer att de flesta som tillfrågats anser att domsluten och läkarbedömningarna oftast är korrekta.

Som kursutvecklare och kursgivare av specialist-kursen "Psykiatrins Juridik" på  Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige, har jag erfarit att tillämpningen av framför allt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård ( LPT ) varierar på landets psykiatriska kliniker. Detta är problematiskt och rättsosäkert. 

Uppdraget som sakkunnig läkare  ser jag som ett hedersuppdrag med flera uppdragsgivare. Jag ska som sakkunnig, på ett begripligt sätt ”översätta” medicinska facktermer och begrepp till ledamöterna i rätten samt till patienten, jag ska tillvarata patientens rätt till medicinskt adekvat vård och att tvångslagen tillämpats korrekt från psykiatrisk synpunkt och slutligen tillvarata allmänhetens rätt till skydd när det gäller psykiskt sjuka högriskindividers behov av tvångsvård. Som regel tar jag alltid del av befintlig dokumenterad information om patienten i god tid före själva förhandlingen. Detta för att kunna göra en noggrann och grundlig bedömning, vilket i det enskilda fallet kan ta flera timmar förhandlingstiden oräknad. Den ersättning jag yrkar för nedlagt arbete ligger långt under min ordinarie timlön i sjukvården.

Mina bedömningar och yttrande som sakkunnig läkare ansluter sig ofta nog till chefsöverläkarens yrkanden men långt ifrån alltid. Samma sak kan sägas om de flesta kollegor som suttit som sakkunniga i mål där jag representerat chefsöverläkaren. I programmet Agenda och av docenten Sjöströms påståenden  antyds en osund kåranda och ”kameraderi” när psykiatriker är så överväldigande överens. För det vet väl alla människor, att  bland läkare i stort kommer psykiatriker sällan till samma slutsatser och bedömningar när den gäller enskilde patienten, eller hur? 

Visst varierar intresse, engagemang, kompetens och kvalité på patientens juridiska ombuds insatser i dessa mål men inte mer än inom alla andra yrken skulle jag påstå och de flesta ombud jag mött har tagit sitt uppdrag på stort allvar. 

Nu ligger den tvångspsykiatriska lagstiftningen på nytt i stöpsleven (SOU:2012:17) bl a med förslag om att slå ihop LPT och LRV till en sammanhållen lag med flera förbättringar av såväl patienters rättssäkerhet som hur tvångsåtgärder får tillämpas inom vården.