Obegripligt att läkare propagerar för längre sjukskrivningar

Läkarkollegan Per-Olof Kaiser går hårt åt Socialförsäkringsminister Ulf Kristersson på ett enögt och tämligen onyanserat sätt i en debattartikel på Newsmill. Detta gör Kaiser för att Kristersson på DN-debatt på ett pedagogiskt sätt, med starkt stöd av statistik från Försäkringskassan som bearbetats på Socialdepartementet, försökt att förklara för svenska folket varför de genomförda förändringarna i sjukförsäkringssystemet 2008 och 2010 varit helt nödvändiga för såväl de försäkrade som för landet. Kaiser blir inte heller mera trovärdig i sitt angrepp på ministern genom att på ett felaktigt sätt relatera det statistiska underlaget som i allt väsentligt bekräftar att ”sjukförsäkringen var nödvändig och riktig”, enligt Ulf Kristersson. Socialdepartementet har nämligen studerat den grupp som uppnådde maximal tid i sjukförsäkringen årsskiftet 2009/10 i en nyligen framtagen rapport som visar att i maj 2011 var 1 735 av dessa i arbete, varav knappt hälften (drygt 700 personer) i ett reguljärt arbete. Detta är 5 procent och inte 1 procent, Per-Olof Kaiser.

Men varför ens endast räkna med direktövergång från långtidssjukskrivning till reguljära arbeten som mått på reformens resultat? Det är i själva verket hela 12 procent (1735 personer) som är i jobb. Denna första grupp som lämnade sjukförsäkringen är speciell i det att man i just denna grupp i genomsnitt har stått utanför arbetsmarknaden i 11 år, vilket sannerligen är en mycket lång tid för att på kort sikt förväntas. Att 12 procent kommit tillbaka till arbetslivet efter 1,5 år är snarast att beteckna som en stor framgång. Dessutom visade det sig ur statistiken att drygt 40 procent av hela gruppen inte alls återvänt till sjukförsäkringen 1,5 år senare. De var arbetssökande eller i arbetsmarknadsprogram.

För att göra historieskrivningen runt sjukförsäkringsreformen riktig rättvisa bör vi backa tillbaka till år 2002. Detta år toppade ohälsotalen i Sverige och vi var ett av den rika världens allra ”sjukaste” folk, trots att det ur en medicinsk folkhälsoanalys var riktigt bra ställt med det svenska folkets hälsotillstånd i allmänhet. Hisnande 220 000 svenskar var så kallat helårssjukskrivna i en befolkning på drygt 8 miljoner människor. Därtill slussades med stor aktivitet från Försäkringskassorna vid den här tiden massor av dessa individer över i sjukersättning (förtidspension) så att vi år 2006 vid Alliansens maktövertagande hade hela 550 000 förtidspensionärer. Toppåret 2002 förtidspensionerades 140 svenskar varje dag under hela året. Sammantaget innebar detta dels att närmare 15 % av den totala arbetskraften var sjukfrånvarande i varje ögonblick, vilket var ungefär dubbelt så många som i jämförbara länder, och dels att det i genomsnitt för en person i arbetsför ålder var denne sjukfrånvarande 40 dagar per år vilket var särskilt allvarligt för detta innebar att sjukfallen inte bara var på tok för många utan de varade dessutom i genomsnitt på tok för länge. Dessutom förelåg betydande regionala skillnader i sjukskrivningsmönstret runt om i landet som inte kunde medicinskt motiveras. Risken att sjukförsäkringen hade övergått till att hanteras slarvigt och slentrianmässigt av både sjukvården och Försäkringskassorna, och då inte sällan kom att fungera som en primär arbetsmarknadsåtgärd som dolde arbetslöshet, var uppenbar.

Statsminister Göran Persson (S) insåg att detta var ohållbart och på snar sikt skulle riskera ruinera de svenska statsfinanserna. Av denna anledning skrevs det in en vision i S-regeringens budgetproposition 2002/03 om att sjuktalen skulle vara halverade till år 2008. En vision som möjligen för många då sågs som en utopi, men inte desto mindre en helt nödvändig reform för att trygga såväl arbetslinjen som att stabilisera statsfinanserna och skapa en långsiktig legitimitet åt en av våra allra viktigaste gemensamma trygghetssystem. Dåvarande regeringen tillsatte tidigare sjukförsäkringsministern Anna Hedborg (S) att utreda hur sjukförsäkringen skulle reformeras, och Hedborg levererade sitt slutbetänkande strax efter det att Alliansregeringen tillträtt efter att ha vunnit valet 2006.

Den sjukförsäkringsreform som vi tog fram baseras till stora delar på Anna Hedborgs förslag. Man kan därför säga att Alliansregeringen, med brett parlamentariskt stöd utifrån den tidigare ansvarfulla S-regeringens probleminventering av en dysfunktionell sjukförsäkring, kunde gå vidare med ett sådant förslag som riksdagen sedan kunde rösta igenom under år 2008. Mycket riktigt, som resultat av denna reform med några successiva justeringar under resans gång, kan vi nu konstatera att Sverige har ungefär hälften så många som är sjukskrivna hälften så länge, och att tidigare omotiverade geografiska skillnaderna också är borta, och därmed har Göran Perssons vision infriats. Men skillnaden mot den situation som rådde fram till 2006, då sjukskrivningarna började minska samtidigt som förtidspensioneringarna ökade, är att sjukförsäkringsreformen nu också lett till att antalet nya förtidspensioneringar minskat radikalt i och med de tidsgränser och bortre parentes som nu införts samtidigt som tidigare insatta aktiva rehabiliteringsåtgärder införts i vården genom den så kallade rehabiliteringsgarantin.

När man studerar hela gruppen som lämnade sjukförsäkringen under 2010 är det hälften som inte återvänt till sjukförsäkringen. Per-Olof Kaiser förefaller därför ha en närmast föraktfull inställning till det svåra arbete som det innebär att komma tillbaka efter så lång frånvaro från arbetsmarknaden. För Alliansregeringen är varje enskild person som kunnat gå från utanförskap till arbete en stor triumf. Ett flertal studier (från exempelvis IFAU, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering) har visat att subventionerade anställningar ökar sannolikheten att få ett reguljärt arbete. Viktigt i detta sammanhang är också att notera att av alla som uppnår den bortre gränsen för sjukskrivning så fyller en fjärdedel olika kriterier för att få fortsätta att vara sjukskrivna. Detta visar att den reformerade sjukförsäkringen inte bara fungerar väl för att rätt människor ska kunna föras närmare arbetsmarknaden utan den uppvisar också ett stort mått av humanitär generositet för att få vara kvar längre i sjukskrivning när så är påkallat av olika skäl, även om detta sällan kommer fram i den polariserade debatten.

Vidare resonerar Per-Olof Kaiser att ”Vill man hitta de individer som kommer att återgå i arbete trots sin sjukdom visar forskningen entydigt att individens egen tro på återgång är den absolut viktigaste faktorn för att förutse att detta sker. En enkel fråga till vederbörande ger sålunda besked om detta”. Menar Kaiser på fullt allvar att sjukförsäkringen enbart ska baseras på denna enkla fråga? Det finns starkt empiriskt stöd att försäkringens konstruktion, det vill säga regelverk, tidsgränser och stödinsatser, har stor betydelse för sjukfallens omfattning och längd.  Det är naivt och ansvarslöst att bortse från detta.

Per-Olof Kaiser gör angående förnyad arbetslivsintroduktion (ALI) på Arbetsförmedlingen (AF) också gällande att han ”Vid mina kontakter med handläggare från Försäkringskassan, så uttrycker samtliga en mycket stor frustration över att behöva ”dra” dessa ärenden ännu en gång för representanter för sjukvården och Arbetsförmedlingen”. Denna dystra bild får inte stöd i de studier som jag har tagit del av. I somras publicerade AF en rapport som visade att 9 av 10 av deltagarna i ALI var nöjda med bemötande och service och en stor majoritet anser att insatserna varit väl anpassade efter deras egna förutsättningar och behov. Både ISF (Inspektionen för Socialförsäkringen 2011) och RRV (Riksrevisionen 2010) har i uppföljningar konstaterat att Försäkringskassans handläggare upplevt att det nya regelverket skapat en mer aktiv sjukskrivningsprocess och förbättrat kommunikationen med den försäkrade.

Sammantaget kan man därför undra, inte minst ur ett läkaretiskt perspektiv, varför Per-Olof Kaiser mot dessa fakta kan hävda att passiva långa sjukskrivningar som tidigare med nästan kirurgisk precision alltid ledde fram till än mer skadliga förtidspensioneringar för alltför många är att föredra jämfört med dagens klart förbättrade situation? Per-Olof Kaiser ger i sitt debattinlägg nämligen inget annat förslag än att det var bättre förr, ett politiskt påhopp av en yrkeskollega som jag finner tämligen besvärande. Det är väl känt att utanförskap i exempelvis en felaktigt utnyttjad sjukskrivning eller förtidspensionering skapar följdsjukdomar som depressioner, isolering och förlorad självkänsla med uppenbara risker för en klart ännu mer försämrad hälsa. Det kan väl knappast vara detta som Per-Olof Kaiser vill mana oss politiker att känna ansvar för att vilja uppnå?

Till sist, för att vara mycket konstruktiva från Alliansregeringen i hur bland annat en framtida sjukförsäkring bör kunna utformas med brett parlamentariskt stöd, så har man tillsatt en parlamentarisk socialförsäkringsutredning som just nu jobbar för fullt med dessa uppgifter för att kunna komma in med ett slutbetänkande till regeringen under 2015 i komplicerade men viktiga frågor som dessa för våra gemensamma trygghetssystem. Nog är det bättre att arbeta så än att nostalgiskt längta tillbaka till svunna tider då det enligt min mening alls inte var bättre än den väg vi nu slagit in på för att förändra, modernisera och förbättra sjukförsäkringen?