Äldreomsorgen förtjänar kompetent kravställande

De brister i vården som påpekats bl a vid Koppargårdens äldreboende i Vällingby har framkallat en intensiv debatt om sättet att driva verksamhet inom äldreomsorgen. Den politiska retoriken har skruvat upp rösten till en nivå som inte balanserar mot behovet av en analys fram till viktiga åtgärder. Jag syftar då på den i och för sig relevanta indignationen över vinstmedel som rinner iväg till skatteparadis. Var dessa skatteregler okända för lagstiftande politiker? Alltnog pågår aktiviteter för att täppa igen hålen så jag förstår inte riktigt varför det största oppositionspartiet ser detta som fråga ett i försöken att återställa förtroendet för äldreomsorgen. Det vore bättre att ”gräva där man står” och kartlägga brister i det nuvarande systemet, men det ger väl inga politiska poäng (vad tror man om väljarna egentligen). I rättvisans namn har väl kommentarerna från övriga politiska partier inte heller varit överdrivet förtroendeingivande.   

Undertecknad har erfarenhet som förvaltningschef inom landstingets äldreomsorg innan ädelreformen (1992) och som personalchef inom privat driven äldreomsorg i början på 2000 talet. Under dessa båda perioder hade jag förmånen att genom olika utvecklingsprogram komma i direkt kontakt med många medarbetare och uppleva det engagemang som fanns för att arbeta med de äldre, sådana medarbetare är säkert fortfarande i majoritet och förtjänar ett bättre erkännande än det som nu spiller över från enstaka vårdskandaler. Den politiska försvarsmekaniken gör tyvärr inte livet lättare för de vårdanställda eftersom ansvariga ministrar hela tiden ropar efter mer utbildning. Detta mantra studsar givetvis tillbaka på de vårdanställda som ett ifrågasättande av deras kompetens. Formell utbildning är givetvis inte fel, men se samtidigt till att forma organisationer som tar tillvara den kompetens och engagemang som finns i stället för att genom byråkratisk detaljstyrning ta död på engagemanget. Dessutom är det så att den nuvarande undersköterskeutbildningen är starkt ifrågasatt och behöver förändras för att bli mer verksamhetsinriktad. Vem tar initiativ till detta?

De kommentarer som formulerats utanför den politiska retoriken har innehållit många kloka synpunkter och det finns ingen anledning till varken upprepning eller sammanfattning. Däremot är nedanstående kommentarer ett försök att komplettera två områden mot bakgrund av egna erfarenheter.

Kompetent beställning

Det första handlar om beställarkompetensen, framförallt förmågan till uppföljning. Beställningen är ju ett politiskt beslut efter beredning på tjänstemannaplanet där man förfogar över stora möjligheter att formulera villkor i en omfattande dokumentation från förfrågningsunderlag via anbud till kontrakt med vårdgivaren. Den teoretiska beställar-utförardiskussionen utgår i regel från att det finns ett ”vad” som ska formuleras av uppdragsgivaren och ett ”hur” som är uppdragsgivarens ansvar. Men riktigt så enkelt är det inte i praktiken där det inte räcker med att uppdragsgivaren formulerar krav på vårdkvalitet utan även måste ge sig på ”hur” frågorna och ställa krav på personal, lokaler etc. Kraven formuleras förhoppningsvis med hänsyn till vilka resurser politikerna tilldelar verksamheten och bedömning av olika anbud måste sedan ta hänsyn till hur vårdgivaren bedöms uppfylla kraven på tillfredsställande personalbemanning m.m. Ett anbud kan bedömas efter olika kriterier men det vanliga är att pengarna styr och att det lägsta anbudet vinner, då kan t ex en vårdgivare med stora resurser vinna med anbud som egentligen inte klarar en acceptabel vårdkvalitet men man har ”kommit in på marknaden”. En upphandling behöver dock inte utgå från lägsta pris, det finns stora möjligheter att ta hänsyn till andra faktorer, eller sätta ett fast pris och låta aspiranterna visa vem som kan prestera bäst kvalitet.

Med den omfattande dokumentation som följer med en upphandling borde det inte finnas tveksamheter om hur vården ska bedrivas och med vilka resurser. En relevant fråga:  På vilket sätt regleras den verksamhet som bedrivs i kommunal regi?

Den största bristen torde dock generellt sett vara uppföljning och kvalitetsgranskning av verksamheten. Min erfarenhet är att den kommunala huvudmannen bedriver en bristfällig eller obefintlig uppföljning och vaknar upp först när länsstyrelsen och socialstyrelsen kommer med sina granskningsrapporter. Men det finns också en annan fråga som bör uppmärksammas i samband med uppgifter i DN om att tjänstemän i den kommunala byråkratin försökt omformulera rapporter från verksamheten. Mellan medarbetare från uppdragsgivaren samt ledning och personal från vårdgivaren uppstår lätt personliga relationer som kan försvåra en kritisk granskning, det kan ju inte vara så svårt att på ett tidigt stadium notera och påpeka händelser som bör åtgärdas innan konsekvenserna blir för stora.

Caremas VD har föreslagit en utredning om ett nationellt system för kvalitetsgranskning och det vore kanske bra att etablera samma system som i USA med ett slags ”Guide Michelin” för sjukhem. Men detta tar tid och risken är att fastna i visionen om det perfekta systemet (som inte finns). Gräv i stället där ni står och ställ krav på utförarna (både privata och kommunala) att utforma ett kvalitetsindex med ett antal parametrar grundat på det underlag som finns, utveckla sedan rutinerna för att kunna bygga på med andra parametrar. Exempel på områden:

Dokumentation, rutiner

Enkäter till brukare och anhöriga

Medarbetare, arbetsmiljö

Personalomsättning, sjukfrånvaro

Ledarskap

Ekonomi

Observera att ekonomi finns med som ett av områdena och inte överordnat de andra. Om inte de övriga områden fungerar blir det ingen bra ekonomi. Uppföljning på detta sätt är en god förutsättning men ger ingen garanti för en bra verksamhet om inte medarbetare på båda sidor agerar professionellt.   

Kompetent utförande

Det andra området jag vill kommentera är vårdgivarens organisationskultur dvs vilka värderingar som präglar organisationen, inte företagsledningens officiella honnörsord och slogans, utan hur verkligheten ser ut. När vi köper kläder hos t ex HM utgår vi från att tillverkningen har skett på ett från arbetstagarnas utgångspunkt humant sätt med rimliga krav på arbetslokaler, arbetstider, löner etc. Vi utgår även från att företaget har ett system för att kontrollera sanningshalten hos fair trade stämpeln.  Medarbetaren i en vårdorganisation utför sin service i ett samspel med vårdtagaren och då blir det ännu viktigare att arbetsförutsättningarna är de bästa eftersom relationen mellan företagsledning och anställda präglar relationen i den direkta vårdkontakten. Den teoretiska beställar-utförarmodellen förutsätter att företagskulturen är helt och hållet utförarens ansvar, men detta håller inte i en serviceorganisation där ledningens stöd till medarbetarna direkt kan avläsas av i relation en till vårdtagarna. Frågor om informell organisationsstruktur och vilka historier som dominerar i företaget är givetvis inte lätta att formulera, ännu mindre lätta att få svar på, men icke desto mindre angelägna nedan följer ett antal exempel på viktiga områden

Öppen dialog om värderingar.

Respekt för den enskildes integritet och dignitet.

Samspelet mellan organisationens mål och personlig utveckling.

Uppmuntra nytänkande med ifrågasättande av rådande system.

Ledares medvetenhet om sin egen makt och hur den utövas.

Etablera en bra miljö för hantering av konflikter .

Förmåga till kritisk reflektion och nytänkande.

Utveckling av kompetens både när det gäller teoretisk och praktisk kunskap.

Organisationens förmåga att uppfylla dessa och liknade krav borde vara avgörande för framgång i en upphandlingsprocess, men nu kan jag riktigt se framför mig allvarliga och cyniska byråkrater samt vänner av ordning som tycker detta är flummigt och inte går att mäta. Nej, detta kan inte uttryckas i siffror, men frågan är om vi ska leta efter nyckeln där det råka lysa eller där vi tror att den att finns?

Hur de stora vårdkoncernerna Carema  och Attendo svarar upp mot ovanstående krav kan jag givetvis inte bedöma, men de negativa  händelser som fått massmedial uppmärksamhet kan vara ett symptom som borde initiera reflektion. Men hur står det till i den kommunala utförarorganisationen? Kan det vara så att vårdföretagens storlek utvecklar samma byråkrati och stelhet i organisationen som den offentliga förvaltningen? Eller omvänt, de stora vårdföretagen utvecklar ett liknande beteende som den offentliga förvaltningen, men med skatteplanering som den stora skillnaden.

Under min tid i den privata vården tog jag del av två undersökningar som Kommunal gjort bland sina medlemmar i offentligt och privat utförd verksamhet. Medarbetarna i den privata verksamheten upplevde en större frihet till egna initiativ och en ledning som fanns nära till hands. Kan det vara så att när ett företag växer försvinner denna upplevelse hos personalen? Därför att det privata företaget då mer och mer börjar likna den offentliga förvaltningen med lågt förtroende för medarbetarna? Byråkrater på båda sidor hittar gemensamt intresse i dysfunktionell organisationsstyrning? Så länge det privata företaget inte blir för stort borde det gå att upprätthålla en entreprenörsanda förenat med ett förtroende för medarbetarna att själva organisera sin vardag. Detta företag kan då utmana den offentliga sektorn att reflektera över sin rädsla för att ifrågasätta detaljstyrningen och i stället visa förtroende för medarbetarna. Den stora vinsten med alternativa utförare inom offentlig verksamhet kanske borde ligga i att peka på goda exempel som kan inspirera den offentliga sektorn till ett annat arbetssätt. Men denna fråga får aldrig någon uppmärksamhet och offentliga byråkrater verkar helt tondöva. När ska ni vakna?

Den offentliga sektorn måste sluta leka marknad och i stället utveckla system för att för att formulera villkor för och kontroll över skattefinansierad verksamhet. För det blir aldrig någon” riktig” marknad. Vårt land har drabbats av en avreglerings- och upphandlingshysteri som borde ge upphov till reflektion i stället för politisk pajkastning. Börja med att fråga varför verksamhet ska ut på entreprenad och bestäm sedan vad det är som ska upphandlas. Men innan processen startar ska villkoren klargöras, inklusive planering av uppföljning.

Såvitt jag förstår så finns det ganska stor politisk enighet om att pröva privata alternativ till att utföra offentligt finansierad verksamhet. I det vårdföretag som jag arbetade gjordes de största vinsterna i socialdemokratiskt styrd kommun. När vårdskandalerna dyker upp blossar den politiska retoriken upp och det blir strömlöst i reflektionsprocessen. Men det finns stora vinster med privata utförare kombinerat med en professionell upphandlings- och uppföljningsprocess. Tona ner prisjakten och fokusera i stället på verksamhetens kvalitet och vårdgivarnas förmåga till sunt organisationstänkande.

Sedan jag skrivit så här långt fick jag syn på en understreckare i SVD daterad 10dec 2011: ”Gott omdöme bästa receptet mot vanvård”. Bl a refereras till boken ”Omtankar ” med Lotte Alsterdal som redaktör. Vårdbiträden och undersköterskor fick berätta om sina egna erfarenheter för att sedan reflektera tillsammans med andra innan den praktiska kunskapen omsätts i nya aktiviteter som ger ytterligare reflektioner etc. Erfarenhetsbaserad kunskap är ingen bristvara inom äldreomsorgen, men den värderas inte på samma sätt som teoretisk kunskap (se ovan beträffande politikernas krav på mer teoretisk utbildning). Lärande baserat på praktisk kunskap har svårt att slå igenom i den akademiska världen och det finns också ett stort motstånd i byråkratiska organisationer där rädslan är stor för att ge ansvar till medarbetarna. Författaren till understreckaren Merete Mazzarella är professor em i nordisk litteratur och avslutar med frågan om det inte är omsorgspersonalens autonomi man borde satsa på? Eftersom jag själv har erfarenhet från liknande arbetssätt och fått ta del av otaliga (mest positiva) historier från äldrevården är jag glad för att få stöd för min tankar ovan beträffande organisationskulturen. Min stelbenta managementprosa är förhoppningsvis nödvändig för att träffa dem som förstår det språket, men jag blir glad över att få stöd från kultursidorna. Det är kanske där som det viktiga samtalet ska etableras för att gestalta en humanistisk grundsyn. Eller annorlunda uttryckt: Chefer på hög nivå borde kanske höja sin kompetens genom att läsa skönlitteratur eller lyssna på Mozart.

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/41864

10 kommentarer Logga in för att kommentera
I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Inga referenser till forskning om äldrevård samt forskning om privat vård kontra offenlig vård, trots att sådan forskning finns.

I stort endast irrelevanta anekdoter från hans yrkesliv.

På denna bas ska vi acceptera privatiseringarna oavsett vilka resultat dessa producerar.

Permalänk | Anmäl #1 Doktor Eleph@nt, 2011-12-26, 22:36

Ord, ord och åter ord. Vi har hört dem förut ifrån desperata borgerliga ledarredaktioner som nu börjar inse att allt fler ser igenom högerretoriken och förstår att det handlar ett allvarligt systemfel.

Permalänk | Anmäl #2 Bosse Johansson, 2011-12-26, 22:45

Ord, ord och åter ord. Vi har hört dem förut ifrån desperata borgerliga ledarredaktioner som nu börjar inse att allt fler ser igenom högerretoriken och förstår att det handlar ett allvarligt systemfel.

Permalänk | Anmäl #3 Bosse Johansson, 2011-12-26, 22:46

"Den viktigaste frågan är inte offentligt eller privat utförande" menar skribenten. Nej, det kan vi vara överens om men hur kan ngn påstå att det blir fler personal och utveckling ju mindre pengar som återinvesteras i verksamheten. Det är bara förblindade nyliberalister som går på denna myt. Att skylla på "de stora bristerna i upphandling och uppföljning" är inte helt logiskt.

Permalänk | Anmäl #4 H Civic, 2011-12-27, 00:31

Jag har under 30 år arbetat i alla tänkbara roller inom äldre-och handikappomsorgen i olika kommuner stora som små.Innan jag gick i pension för två år sedan arbetade jag med patient(brukar)säkerhetsfrågor. Jag vill påstå att arbeta med äldre och funktionshindrade personer handlar om att ha det rätta handlaget.Att vara besjälad med rätt tänk och se människan du ska bemöta och inte dina rutiner.Det spelar ingen roll hur mycket teori du har inom området om du inte äger den rätta attityden och handlaget.Ett exempel från verkligheten. X klagade alltid på arbetsplatsträffarna över att hon inte hade tid att servera frukost till "sina pensionärer" på det särskilda boendet klockan 9.00. i matsalen. Hon serverade var och en då hon hade tid på deras rum. Några andra ifrågasatte detta och tyckte att det var den enskilde som skulle bestämma. De hade uppfattat att de äldre på boendet ville sitta vid ett bord tillsammans och äta sin frukost. Följande morgon tog de initiativ till en tidtagning av hur lång tid det tog att breda 12 smörgåsar, koka havregrynsgröt och duka fram. Det tog 15 minuter.De boende tittade på nyheterna på tv eller lyssnade på radion tills de blev bjudna till bords.I diskussionen efteråt framkom att den som inte han med gjorde en massa kringsysslor under tiden samtidigt som hon hjälpte den enskilde.Vem hade hon i fokus? Sig själv för att senare bli snabbt färdig med vissa sysslor eller den enskilde?Jag skulle kunna räkna upp åtskilliga situationer som denna.Det spelar ingen roll om det är kommunalt eller privat om vi håller oss till vårdutbudet.Det finns eldsjälar och rutinmänniskor över allt.Det är inte alltid det behövs mer pengar utan det handar om bemötande och att se brukarna som subjekt som har rätten att bestämma över sin egen vardag så länge de har förmågan. Därefter vilar ett ännu större ansvar på bemötande och insiktsfullhet.Att hela tiden upprepa mantrat , mer pengar, mer personal blir till sist en sanning.Att ha ett bra ledarskap och personal som är initiativrik, självständig och följer sina ålägganden är A och O.Det finns oerhört mycket positivt inom verksamheterna som borde komma fram.Det var inte bättre förr.

Permalänk | Anmäl #7 Maud Hultberg Mehnert, 2011-12-27, 11:54

Läs John D Donahue en Harvardprofessor som har forskat på det här området när det gäller offertförfarande inom off-privatverksamhet. Slutsatsen är att det inte fungerar. Du kan inte förhandla eller skriva en kravspec när det gäller alla behov inom skola, vård eller omsorg. Är bolagsformen sådan att den har som huvudsyfte att maximera vinst så hjälper inga specar i världen vid en behovskonflikt. Vinst går alltid först.

Permalänk | Anmäl #8 Pierre Andersson, 2011-12-27, 14:25

Pierre, tack för intressant inlägg.

Permalänk | Anmäl #9 Doktor Eleph@nt, 2011-12-27, 22:39

Det behövs fler händer i vården hörde jag det skanderas får en del år sedan.Nu anställer skattemyndigheten 20 pers som ska specialgranska privata vård/skolföretags skattelanering. Det rör sig om miljarder sas det i aktuellt. Det här är borgerlig skit skol och vårdpolitik.

Permalänk | Anmäl #10 Micael calmén, 2011-12-27, 22:47

#10 Exakt. Först låter man "vem som helst" driva verksamheter inom vård, skola och omsorg för att man tror att de effektiviseras, blir mindre byråkratiska samt billigare. Resultatet blev precis tvärt om och lite till. Enorma resurser på upphandlingar, kontroller och våra skattekronor försvinner dessutom ur landet samt dyrare och färre arbetstillfällen. Hur i hela friden har vi kunnat gå på detta!! Ändringar måste till snarast. Alliansen måste skyndsamt åtgärda detta innan det blir för sent.

Permalänk | Anmäl #11 H Civic, 2011-12-27, 23:25

# 10 och 11, ni har bara sett början, ibland ser man borgerliga framstötar om att hela vården ska privatiseras.

När vården ligger hos jättelika vårdbolag, de har arméer av PR-konsulter som jobbar för sig, går inte att rå på en sådan struktur.

Fastän erfarenheterna är att privat vård är dyr och dålig, så går trenden ändå däråt. Märkligt att svenskarna är så lättlurade.

Permalänk | Anmäl #12 Doktor Eleph@nt, 2011-12-27, 23:34