Långtidsutredarna har svårt att bevisa sina teser om att pengarna tar slut

De som vill förändra grunderna för välfärdspolitiken utifrån scenarier om den ekonomiska utvecklingen om sådär 20 år och framåt har en mycket tung bevisbörda på sig. Det är en sak att argumentera för en förändrad välfärdspolitik utifrån ideologi eller situationen i dag medan det är en avsevärt svårare och mycket mer vansklig sak att förorda en förändrad sjuk- och omsorgspolitik för att man beräknar att pengarna kommer att sina om 20 år eller mer. Framtiden vet vi, visa av erfarenheten, väldigt lite om. Per Borg och övriga som påstår att pengarna inte kommer att räcka till våra välfärdsåtagande i framtiden har inte lyckats leva upp till denna tunga bevisbörda.

Det finns en hel del som Per Borg och jag inte behöver argumentera om: det nya pensionssystemet är ett föredöme, ekonomiskt stabilt över tid och rättvist utformat. Det finns i fråga om denna reform också ett egenvärde i att överenskommelsen är blocköverskridande och att en gemensam arbetsgrupp, pensionsarbetsgruppen, löpande hanterar frågor som berör pensionssystemet (om vi frånser från Juholts fadäser i frågan).

Vi är överens om att äldreomsorgen kommer att behöva ett visst resurstillskott i framtiden, givet demografin, men vi är nog inte överens om omfattningen av detta resurstillskott. Sedan tar samstämmigheten snabbt slut.

Den springande punkten i min argumentation är att under de sista trettio åren har svensk sjukvård blivit bättre samtidigt som vi blivit många fler äldre. Många nya tekniska innovationer och dylikt har också lyckats inrymmas i sjukvården. Allt detta utan att sjukvården som andel av BNP inte ökat markant. Dem som påstår att vi inte kommer att klara det i framtiden som vi redan klarat av, måste förklara varför vi klarade en bättre sjukvård med många fler äldre till i stort sett oförändrade kostnader då men inte kommer att göra det i framtiden.

Per Borg (och andra) försöker bortförklara varför vi har klarat en ökning av antalet äldre och nya innovationer i sjukvården med mera utan att kostnaderna ökat. För det första försöker han visa att det fanns omständigheter som möjliggjorde att vi klarade det då men inte kommer att klara det i framtiden. Dessutom, menar han, kommer vi att efterfråga alltmer välfärdstjänster. Men det hela haltar och det haltar betänkligt.

En av Per Borgs förklaringar är att reallönerna i offentlig sektor sedan 1980 var återhållsamma. Det bidrog till att sjukvårdens andel av BNP kunde hållas relativt oförändrad, menar han.

Det stämmer inte riktigt. Åren 1986 till 1989 ökade faktiskt reallönerna rejält. De första åren på åttiotalet och en handfull år i början av nittiotalet stod visserligen bruttolönerna stilla, men hur såg utvecklingen av de avtalade avgifterna och förmånerna ut; längre ledighet, kortare arbetsdagar och pensionsavtal? Här ser vi vissa ökade kostnader men framförallt steg reallönerna den sista halvan av perioden 1980 till 2010.

Enligt Medlingsinstitutet var reallöneökningen 2,8 procent årligen mellan 1996 och 2010. Inte sedan 1960-talet har det funnits en sådan lång sammanhållen reallöneutveckling! Per Borgs påstående stämmer helt enkelt inte.

Vidare nämner Per Borg kommunernas skattehöjningar som en förklaring till att vi klarade finansieringen av välfärden under nämnda period. Men kommunernas skattehöjningar är ur det här perspektivet tämligen ointressant. Det viktiga här är sjukvårdens andel av BNP och här såg vi ingen kraftig ökning trots ett stort ökat antal äldre - fler än dem som kommer att bli äldre kommande decennier.

Sedan påstår Per Borg att den demografiska utvecklingen var blygsam de gångna decennierna. Det är ett häpnadsväckande påstående! Det är precis tvärtom. Antalet över 85 år ökade med omkring 150 procent mellan 1980 och 2010, men kommer bara öka med 67 procent mellan 2010 och 2040. Och denna ökning skedde samtidigt som vi i stort sett inte ökade sjukvårdens andel av BNP. Den största äldreexplosionen ligger redan bakom oss! Och det med i stort sett oförändrade kostnader för sjukvården som andel av BNP.

Per Borg har således fel i båda påståendena; reallönerna steg flertalet av åren mellan 1980-2010 samtidigt som den demografiska utvecklingen var omfattande under samma tidsperiod.

Som kvarstående förklaring till varför vi inte kommer att klara det i framtiden som vi redan har klarat nämner Per Borg efterfrågan på välfärdstjänster.

I princip är det svårt att se att ett eventuellt gap mellan förväntningar och krav på tjänster och möjligheter få dessa tjänster är ett tillräckligt starkt skäl för radikala förändringar i statens ansvar för finansiering av välfärdstjänster.

Dessutom är det fler än de ekonomer jag nämnde i mitt förra inlägg som ifrågasätter sådana slutsatser som Per Borgs; att människor kommer att efterfråga och kräva fler tjänster än vad vård och omsorg kan komma att erbjuda utifrån en skattefinansiering.

Exemplet Australien har visat att det är fullt möjligt för staten att handskas med vård och omsorg för en befolkning med stigande levnadsålder med både hög kvalitet och en rimlig kostnad.

Därtill är det väl så att utom för USA har kostnaderna som andel av BNP för vård i OECD-länderna uppvisat mindre förändringar från 1970 till 1995. Det finns en intressant studie av Hilke Brockmann och Jutta Gampe från Max Planck institutet. Deras framtidskalkyl är optimistisk. De menar att långsiktiga kalkyler och analyser gjorda på aggregerade data sannolikt är felaktiga. Deras slutsats är att det finns bevis för att Tyskland, som bekant har större problem med en åldrande befolknings försörjning än vad vi har, har råd med en ökad äldre befolkning utan en politik som till exempel bortprioriterar vissa tjänster. Detta som ytterligare ett exempel på att framtiden för välfärden kanske ändå inte är lika mörk som Per Borg et al målar ut den som.

Per Borg återkommer till USA som ett exempel på att folk efterfrågar mer av vårdtjänster i takt med att inkomsterna stiger. Men det är ju precis denna ökade efterfråga som kan ifrågasättas. Det är långtifrån säkert att det är inkomstelasticiteten som förklarar den ökade konsumtionen av sjukvård i USA och de rasande kostnaderna för densamma!

En rimligare förklaring är väl att det beror på hur försäkringssystemen utformas. I USA:s fall kan en sådan förklaring vara att arbetsgivarnas vårdförsäkringar är skattesubventionerade och ersättningssystem inom sjukvården är kostnadsdrivande.

Det är således en organisationsfråga och ingen lagbunden ökad allmän efterfrågan som ligger bakom USA:s stora sjukvårdskostnader. Genom en annan organisationsmodell för sjukvården, som i delar av Europa, har vi sluppit den negativa kostnadsutvecklingen som finns i USA.

Jag vet inte vilka Per Borg möter och som inte konsumerar så mycket annat än sjukvårdstjänster men nog är det så att flertalet av oss väljer annan konsumtion än sjukvårdskonsumtion. Hur ska vi annars förklara att det i dag, trots en viss ökning, är ett fåtal som väljer att köpa privata sjukvårdsförsäkringar istället för platt-TV eller andra prylar?

I realiteten är det ju inget som hindrar att man redan idag köper privata vårdförsäkringar, läxhjälp och extra hjälp till gamla farmor som får dålig hemtjänst. Alltihop finns på marknaden, och ett behov borde väl finnas eftersom det finns brister på alla punkterna. Men i verkligheten väljer folk att köpa konsumtionsprylar istället. Ytterst lite pengar går till privata kompletteringar av den offentliga välfärden.

Per Borgs slutsats tycks vara att vi bör tillsätta en utredning utifrån någon slags Försiktighetsprincip; det är säkrast att göra det och blir det inget finansieringsgap så är ju allt bra ändå.

Om en jämlik tillgång till vård och omsorg är viktig i dag bör den vara det även 2030 eller så. Alltså de framtida vägval vi måste ge svar på skär rakt igenom de ställningstaganden vi redan gör i dag. Om välfärden inte kommer att kunna finansieras med de finansieringsmodeller som vi använder i dag är det viktigaste att förbättra dem vi har i dag och inte byta ut dem till några andra.

Om vi öppnar upp för att laborera med andra finansieringsmodeller i dag med motivet att det behövs i framtiden underminerar vi den välfärdsstat som vi säger att vi vill slå vakt om.

Ett sätt att behålla det fortsatta starka stödet för den svenska välfärdsmodellen kan vara att tillåta en del toppa upp-tjänster, typ som redan finns inom delar av äldreomsorgen av i dag. Det kanske de facto redan har bidragit till att stärka det medborgerliga stödet för äldreomsorgens offentliga finansiering? Kanske kommer vi att se liknande utveckling inom delar av sjukvården? Men det är förändringar på marginalen. Och det är en stor skillnad mellan att tillåta det i privat finansierad vård och att tillåta det i offentligt finansierad vård. Det senare vore svårt att förena med ett jämlikhetsideal.

Det finns ingen konsensus om storleken på det offentliga åtagandet. Dit går inte heller att nå genom en kommission som ska försöka utvärdera ekonomiska "fakta". Det finns inget finansieringsproblem av en given storlek som det finns olika ideologiska vägar att finansiera. Själva storleken i sig är ett ideologiskt val och fyllt med värderingar. Ideologi och värderingar finns i de val vi gör i dag och som vi gör i dag och i framtiden. Det är inget vi undkommer med en kommission.

Det är inte storleken som gör det utan hur vi gör det, som är intressant. Och det är här, menar jag, som vi hittar lösningarna. Lösningar som är motiverade utifrån de värderingar vi väljer och som starka i sig själva - alldeles utan att behöva motiveras av ett eventuellt framtida finansieringsgap.

Det är redan ett problem i dag att vi arbetar för lite. Om vi hela tiden blir äldre är det rimligt att vi arbetar längre. Det behövs således reformer för att vi ska jobba lite mer: börja tidigare i livet och jobba lite längre. Det kan göras på flera sätt: höjd eller indexerad pensionsålder, förändrad och/eller delad föräldraförsäkring, snabbare genomströmning samtidigt med högre kunskapskrav i högskola/universitet med mera. Detta motiverat utifrån de värderingar och de problem vi redan har.

Vi behöver fler valfrihetsreformer och mer konkurrensutsättning. Skälet är att det stärker individens självständighet och effektiviserar offentlig verksamhet. Fler privata alternativ med fler kundvalssystem ökar effektiviteten i ekonomin. Detta också motiverat utifrån de värderingar och de problem vi redan har.

Allt detta är möjligt att göra utifrån de värderingar och den ideologi vi vägleds av och utifrån de problem vi ser när vi analyserar vår omvärld i dag. Det är en fortsättning på den svenska modellen om än en utveckling och reformering av den. Precis som vi redan klarat av en kraftig ökning av antalet äldre och har lyckats behålla och utveckla en modell för vård- och omsorg som begränsar kostnadsökningarna kommer vi att kunna göra det i framtiden.

Per Borg säger sig inte vilja ha en annan modell utifrån ideologiska motiv. Återstår då instrumentella motiv, som att vi måste förändra modellen för att pengarna tar slut.

Men vill vi inte ha ett fortsatt offentligt åtagande för vård och omsorg i form av skattefinansiering måste det finnas starka skäl för att frångå detta. Per Borg har ännu inte lyckats presentera några sådana besked. Varken ideologiska eller sakliga.

Ulf Öfverberg (12 artiklar)

Anmäl

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/36174

4 kommentarer Logga in för att kommentera
I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Det är ju bl a för att lösa problem med vår åldrade befolkning, som våra politiker ordnat med stor invandring. Det är nyinflyttade svenskar som skall ersätta pensionsavgångar har vi fått lära oss. Till detta kommer alla nya företag och arbeten som invandringen skapar, för att inte tala om den kulturella berikningen. Om vi får tro våra politiker, ser framtiden ljus ut.

Permalänk | Anmäl #1 Jan Ivarson, 2011-05-13, 08:00

Så fantastiskt bra! Lugnt, säkert påläst och med metodisk analys rensar Vårdföretagarna genom UÖ bort de alarmistiska finansieringsgapen som argument "för de som vill förändra grunderna för välfärdspolitiken utifrån (skräck)scenarier om den ekonomiska utvecklingen om sådär 20 år och framåt".

Betydligt osäkrare låter det tyvärr när UÖ ska förklara Vårdföretagarnas egen framtida uppgift när det gäller att bevara denna välfärdsgrund.

Det närmaste han kommer en modellbeskrivning av den vinstdrivna sjukvård och äldreomsorg det ju gäller är

- en del toppa upp-tjänster. ?!

I alla fall rör det sig om "förändringar på marginalen", försäkrar UÖ. Som om det handlade om len grädde på själva (sjukvårds)moset?

Går man direkt till Vårdföretagarnas hemsida får man emellertid klarare besked om vad som menas med denna marginal-topping. I alla fall om omfattningen.

Under 'Mål och Vision" anges kort:

- Målet är att marknaden för privata utförare ökas från dagens andel (av total sjukvård/omsorg) på cirka 15 % till 50 %. Ett delmål är att uppnå 25 % år 2012.

Jag kan inte se annat än att UÖs topping-vision fullständigt smälter bort i jämförelse med denna målbeskrivning.

Jag kan inte heller se hur en utveckling mot en vinstdriven sjukvård och omsorg av detta format skulle kunna genomföras utan fundamentala konsekvenser för den sjuk- och omsorgspoltiska praktiken.

T ex:

Ju större andel privat vinstdrivna och marknadskonkurrerande välfärdsproducenter i den skattefinansierade verksamheten, desto mer måste ersättningssystemen primärt utformas med hänsyn till företagens egna överlevnadsvillkor, inkl krav på vinst- och avkastningsmarginaler, expansionsutrymme etc. Allt för att motverka betydande bortfall av sjukvård/omsorg pga rent företagsmässig "olönsamhet" - hur väl själva produktionen än överensstämt med intentionerna i Hälso- och Sjukvårdslagen.

Dessutom torde denna ökande osäkerhet beträffande "rätta" ersättningsnivåer medföra ökad risk för t ex det som så intensivt diskuteras i det svårt kostnadsförhärjade US Healthcare, som ändå så länge styrts av en förmodat vinstdriven "kostnadseffektivitet":

- nämligen det som där kallas "overuse", dvs icke-medicinskt motiverade men intäktsbringande utredningar och behandlingar. 'Cashcows' med andra ord. Och som det helt frankt också kallas i den nya svenska sjukvårdsekonomi som lanserades i stor skala redan på mitten av 90-talet.

Dessutom medför den obligatoriska och vinstdrivna kostnadsjakten en betydande risk för motsatsen, "underuse", då alltså medicinskt motiverade insatser underlåts. Till förmån för kanske kortsiktigt viktig vinst men som kan bli både mänskligt och samhällsekonomiskt nog så kostsamt på lite längre sikt.

I den svenska debatten sägs att dessa risker enkelt kan elimineras genom "kvalitetskontroll". I USA har dessa fenomen utvecklats till ett hot upp på t o m federal nivå - trots en helt sanslös mängd kvalitetsmätningsinstitut.

Så väntar jag fortfarande med spänning på att UÖ och Vårdföretagarna på allvar börjar leverera också sin del av en behövlig konsekvensanalys av den egna Målvisionen.

Permalänk | Anmäl #2 Jan O Lindgren, 2011-05-13, 08:25

Allt som sker i världen hänger ihop. Öfverberg extrapolerar med parametrar inom ett snävt område och resultatet får inget värde. Många tänker på detta sätt och tar för givet att allt fortsätter som förut. Utvecklingen och välståndet har alltid styrts främst av naturresurserna. I det här landet har pensionerna toppat samtidigt som oljan, ser det ut som. Andra länder får pensionstoppen senare när de lånar pengar upp över öronen och sedan går i konkurs. Vård av äldre och sjuka kräver inga större mängder naturresurser direkt. Men när välståndet minskar blir effekten ändå en försämring. Det allmänna får mindre intäkter. Landet är väldigt känsligt för en dämpad globalisering och det är en tidsfråga innan den kommer och det är också kopplat till naturresurserna. Än så länge är det få som förstår. Tänkandet kommer snart att förändras. Det talas allt mer om Peak Everything. Även tänkandet i sig kommer att toppa.

När välståndet faller är det naturligt att höja sjukvårdens grundavgift så att det blir mindre spring och kommer in lite mer sådana pengar. Samtidigt läggs verksamheter av lyxkaraktär ner och försämras den allmänna kvaliten inom främst det dyra. Kanske det bör vara ett totalt max på varje patient. De som vill köpa något bättre får ordna detta själv och betala i princip dubbelt (skatt och från plånboken). Här är det bara att extrapolera. De privata företagen bör alltså inte få någon gräddfil med millimeterrättvisa. Låtsasprivatiseringar, som görs på så många andra håll, bör undvikas. Det finns naturliga monopol och onödig byråkrati bör undvikas. Det blir nog stora möjligheter för de privata vårdföretagen ändå.

Permalänk | Anmäl #3 Urban Persson, 2011-05-13, 12:49

Idag är det är fritt för vem som helst att starta sjukvårdsföretag av alla de slag. Men kunden får förstås betala dubbelt, först via skatten och sedan från sin egen plånbok, eventuellt via något försäkringssystem.

Sjukvården har stora inslag av naturliga monopol. Att upprätthålla utrustning och kompetens kostar mycket och detta ökar med tiden. En stad måste vara mycket stor för att det ska gå att upprätthålla en bra kvalite på många ställen och få en fungerande konkurrens. Ofta är det bråttom och ambulans som gäller och då fås ett naturligt monopol även inom enklare saker. Att ordna en administration så att servicen inte blir för snabb och dålig och räkningen inte blir för stor är svårt och kostar mycket. Det här liknar inte det normala, alltså när kunden shoppar runt och själv betalar. Inom äldrevård och skola kan verksamheten definieras på ett helt annat sätt. Det är inte så dyra saker och kunden kan shoppa runt. Det blir ingen låtsaskonkurrens.

Med sinande olja och naturresurser blir välståndet lägre. Globaliseringen minskar och det drabbar landets företag och hela ekonomin. Det är naturligt att skatterna sänks och sjukvårdens kvalitet försämras, speciellt inom det dyra. Grundavgiften måste höjas så att springet minskar. Kanske det kommer att införas ett livslångt maxbelopp inom dyra ingrepp för en person. Redan idag skulle sjukvården kunna slimmas inom diverse sidoverksamheter och lyxservice. Många skulle kunna ordna sina problem om de bara surfade runt på nätet. Och de borde även kunna skriva ut sina egna recept.

På liknande blir det nog inom pensionerna. Utvecklingen är tydlig. Idag får en ensamstående så kallad fattigpensionär efter skatt ut cirka 6500 kr + 4650 kr bostadstillägg (till hyra eller huskostnader om minst 150 m2 enligt schablon). Huset får vara värt hur mycket som helst. Nu efter Peak Pension får det stora flertalet pensionärer obetydlig mer. Förklaringen till bostadstillägget är mycket att det är billigare att låta de gamla bo hemma så länge de kan.

När naturresurserna sinar så får många nöja sig med bottennivån inom både pension och sjukvård. Privata alternativ bör naturligtvis vara tillåtna även fortsättningsvis för dem som vill betala mer och har råd. En privatisering av sjukvårdens kärna skulle varken ge billigare eller bättre service och är inget som har framtiden för sig. Ger man bara sjukvården mindre skattepengar så blir den pressad från alla håll och ger mer för pengarna. Allt måste slimmas. Ingen kan äta kakan och ha den kvar.

Permalänk | Anmäl #4 Urban Persson, 2011-05-14, 11:44