Kan en framtida sjukförsäkring förebygga sjukdomar?

Idag presenteras den första rapporten från Timbros skuggutredning till den parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Ett hållbart socialförsäkringssystem är en viktig del för att kunna möta den demografiska utmaningen och framtidens behov av välfärdstjänster. Hur skapar vi socialförsäkringar som ger de bästa förutsättningarna för att ta tillvara alla människors förmåga att bidra till den gemensamma välfärden?

Vid en översyn av socialförsäkringarna är det viktigt att förstå hur systemen tillkommit och hur det ser ut i vår omvärld. Därför beskriver jag i skuggutredningens första rapport framväxten och utformningen av de stora trygghetsförsäkringarna i Sverige som riktar sig mot dem som är i arbetsför ålder. Jag sätter dessutom dessa i relation till andra länder.

De svenska trygghetssystemen har byggts ut och förändrats under de senaste 100 åren. Bland de stora trygghetsförsäkringarna i Sverige som riktar sig mot dem som är i arbetsför ålder var förtidspension först ut 1913, därefter den statligt subventionerade arbetslöshetsförsäkringen 1935 och sen sjukförsäkringen 1955. Sjuk- och arbetslöshetsförsäkringarna är baserade på politiska beslut men behovet och även viljan av att skapa trygghet för inkomsttagare fanns långt innan. Redan på 1800-talet fanns privata och kollektivavtalade försäkringar.

Socialförsäkringar är ingen svensk uppfinning. Det första socialförsäkringssystemet infördes i Tyskland av "järnkanslern" Otto von Bismarck i slutet av 1800-talet. Detta var ett av de första tecknen på den moderna välfärdsstatens framväxt. Under första hälften av 1900-talet introducerade de flesta västeuropeiska länder liknande sociala försäkringssystem, som pensioner, ersättning för arbetsskador, sjukfrånvaro och arbetslöshet. I dag har alla industrialiserade länder, i olika omfattning, statliga socialförsäkringar eller obligatoriska försäkringar/ersättningar som finansieras av arbetsgivaren. Till exempel har de nordiska länderna ett relativt högt socialförsäkringsskydd, medan exempelvis USA har relativt låg grad av skydd.

Det nuvarande svenska socialförsäkringssystemet består av många olika försäkringar som riktar sig till befolkningen i arbetsför ålder, exempelvis sjukpenning, förtidspension, föräldraförsäkringen, barnbidrag och försörjningsstöd. Till detta bör man lägga arbetslöshetsförsäkringen som i Sverige inte klassificeras som en del av socialförsäkringssystemet, vilket den gör i andra länder. Den totala offentliga kostnaden för dessa försäkringar uppgår till nästan 10 procent av Sveriges BNP.

Olika socialförsäkringssystem

Enligt sociologerna och professorerna Walter Korpi och Joakim Palme kan varje socialförsäkringssystem klassificeras in i en av fem olika modeller. Dessa är den behovsprövade modellen, den frivilliga statsunderstödda modellen, den statskorporativa modellen, grundskyddsmodellen och den generella modellen (Korpi & Palme, 1998). Vid bedömningen av ett socialförsäkringssystem har de utgått från tre institutionella aspekter: vem kan få ersättning, vilken ersättning får man och vem bestämmer över ersättningen? Det första kriteriet - vem - kan vara allt från de vidaste som medborgarskap eller skriven i landet, till mer avgränsat som förvärvsarbetande eller kopplat till inbetalade avgifter. Det andra kriteriet - vilken ersättning - kan variera från en enhetlig nivå till att vara inkomstrelaterat. Det är inte ovanligt med förekomsten av kombinationer av enhetliga belopp och inkomstrelaterad ersättning, t.ex. ett inkomstrelaterat system med grundnivå och maximal ersättningsnivå. Det sista kriteriet - vem som bestämmer - kan exempelvis vara staten/politiker eller arbetsmarknadens parter.

Den behovsprövade modellen ger minimibelopp eller en enhetlig ersättning till dem som bedöms vara fattiga eller behövande. Denna modell har funnits under mycket lång tid, fattigvården bygger på denna princip. Behovsprövade system finns till viss del kvar i många länder, försörjningsstöd (socialbidrag) är det vanligaste. Denna modell passar även in på socialförsäkringssystemet i Australien där samtliga system har inkomst- och förmögenhetsprövning.

Den frivilliga statsunderstödda modellen har funnits under längre tid. Modellen bygger på att staten erkänner och bidrar ekonomiskt till de frivilliga kassorna som i sin tur ger understöd till sina medlemmar. I många länder byggde det ursprungliga ekonomiska stödet vid sjukdom eller arbetslöshet på denna princip. I Sverige tillhör dagens arbetslöshetsförsäkring fortfarande denna modell.

Under slutet av 1880-talet startades det som kan betraktas som de första moderna socialförsäkringarna i Tyskland. Dessa system bröt mot de tidigare rådande principerna om behovsprövning och frivillighet. Programmen styrdes av representanter från arbetsgivare och arbetstagare med insyn från staten. Det tyska systemet kom att definiera den statskorporativa modellen. I denna modell är socialförsäkringen riktad till den yrkesverksamma befolkningen, då rätten bygger på deltagande på arbetsmarknaden och yrkesgrupp. Olika yrken eller branscher har sina egna socialförsäkringar där rätten till ersättning samt ersättningsnivåer kan skilja sig åt och ersättningarna i denna modell är inkomstrelaterade. Korpi och Palme (1998) kategoriserar in Österrike, Belgien, Frankrike, Tyskland, Italien och Japan i den statskorporativa modellen.

Grundskyddsmodellen bygger på de ideal som ekonomen William Beveridge publicerade 1942. Socialförsäkringssystem som hör till denna modell har rätten till ersättning baserad på medborgarskap eller anställning i landet och ersättningarna är vanligtvis fasta eller inkomstrelaterade med en låg maximal nivå. Alla individer har rätt till ersättning och tillhör samma försäkring, vilket ger att ersättningsnivåerna är desamma för alla. Korpi och Palme (1998) kategoriserar in Danmark, Irland, Nederländerna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien och USA i grundskyddsmodellen.

Den generella modellen är en kombination av statskorporativa modellen och grundskyddsmodellen. Rätten till grundtrygghet baseras på medborgarskap eller verksamhet i landet som i grundskyddsmodellen, medan inkomstrelaterad ersättning är förbehållet den yrkesverksamma befolkningen. Exempel på länder som kan karakteriseras av den generella modellen är Sverige, Norge och Finland (Korpi & Palme, 1998). Värt att notera är att den svenska arbetslöshetsförsäkringen avviker från denna modell och således övriga nordiska socialförsäkringar.

Villkoren i de svenska socialförsäkringarna relativt andra länder

Även om arbetslöshetsförsäkringarna i olika länder bygger på olika principer, vilket beskrevs ovan, finns det liknande institutionalia i försäkringarna. Exempel på dessa är kvalifikationsvillkor, karenstid, aktivitetskrav, ersättningsnivåer och varaktighet. Arbetslöshetsförsäkringen i Sverige sticker inte ut på flertalet av dessa punkter. Sverige tillhör medelgruppen vad gäller kvalifikationsvillkoren, d.v.s. de krav på hur mycket man har arbetat under en viss period innan arbetslöshet. Vi har lite längre karenstid än genomsnittet, men tillhör medelgruppen vad gäller krav på jobbsöksaktiviteten och sanktioner om de inte uppfylls. Ersättningsnivån och längden på den maximala ersättningsperioden i den svenska arbetslöshetsförsäkringen tillhör även dem medelgruppen.

Även om en lagstiftad rätt till ersättning vid sjukfrånvaro finns i de flesta utvecklade ekonomier är det inte helt enkelt att göra en heltäckande jämförelse mellan systemen. Ur ett rent försäkringsmässigt perspektiv är den ekonomiska ersättningen endast en del av den totala försäkringen. Preventiva åtgärder för att undvika sjukdom eller skada, åtgärder för att kliniskt bota sjukdomen eller skadan samt rehabiliteringsåtgärder för att arbetsförmågan ska återställas är alla viktiga komponenter som har med försäkringen mot inkomstförlust att göra.

Ungefär hälften av EU-länderna har inte karensdagar i sjukförsäkringen samtidigt som de har läkarintygskrav från den första eller andra dagen. Sverige har en karensdag och läkarintygskrav från och med den åttonde dagen. Det vill säga, Sverige har högre självrisk men lägre kontrollnivå än många andra EU-länder. Längden på den period som arbetsgivaren får stå för ersättningen varierar avsevärt bland EU:s medlemsländer. Sverige är med sjuklön under de två första veckorna ett medelland. I några länder har arbetsgivaren sjuklöneansvar under ett till två år . När det gäller ersättningsnivån i sjukförsäkringen tillhör Sverige medelgruppen, medan vad gäller den maximala tiden som ersättning betalas ut är tredje mest generös. Bland de absolut flesta länder är den maximala tiden ett år.

Socialförsäkringarna i framtiden

Emellanåt jämförs de utmaningar som det svenska pensionssystemet stod inför vid dess reformering under 1990-talet med de utmaningar som socialförsäkringarna står inför. Denna jämförelse är rätt så missvisande. Den demografiska utmaningen ställer stora krav på finansiering av den framtida välfärden vad gäller exempelvis pensioner, vård och omsorg då vi kommer att få en ökad andel som har lämnat arbetslivet för ålderspension. Detta påverkar självklart den arbetsföra befolkningen då skatteuttaget på arbete är en del av finansieringen. Socialförsäkringarna står inte inför samma utmaning då de betalas av och ersätter de som är i arbetsför ålder. Utmaningen att skapa ett hållbart socialförsäkringssystem är av annan karaktär som dock är en viktig del av den demografiska utmaningen.

Hur skapar vi socialförsäkringar som ger de bästa förutsättningarna för att ta tillvara alla människors förmåga att bidra till den gemensamma välfärden?

Som visats i rapporten skiljer sig arbetslöshetsförsäkringen från övriga socialförsäkringar genom att den inte tillhör de generella socialförsäkringsmodellerna. En försäkring som till stor del finansieras av alla och som inte nödvändigtvis alla drar nytta av kan undergräva acceptansen av försäkringen. Vid diskussioner om huruvida arbetslöshetsförsäkringen ska göras obligatorisk eller inte bör man ställa sig frågan om nyttan av en frivillig försäkring överväger nyttan av att ha en generell försäkring likt sjukförsäkringen.

För både sjuk- och arbetslöshetsförsäkringen är det viktigt att diskutera vad framtida försäkringssystem ska omfatta. I dag omfattar försäkringen till stor del endast ersättning av inkomstbortfall. På vilket sätt kan man göra försäkringen mer försäkringsmässig genom att den bygger på att undanröja skadan, det vill säga arbetslöshet eller sjukdom, och inte bara lindra konsekvenserna av skadan? Mer konkret, hur involveras försäkringen i arbetsmarknadspolitiken eller i botandet av sjukdomen/skadan?

Något som blivit mer aktuellt i debatten är diskussionen kring vem ska betala premien i försäkringen. Är det staten, arbetsgivaren eller den anställde? Premien är ett viktigt ekonomiskt instrument för att den som ska betala påverkar omfattningen av utbetalningarna från försäkringen. För att detta ska fungera är det viktigt att rätt part betalar premien.

Med bland annat detta som utgångspunkt påbörjar jag nu mitt framåtblickande arbete med Timbros skuggutredning. Under året kommer flera rapporter att presenteras som tillsammans ska bidra med ett förslag till Sveriges framtida socialförsäkringssystem.

Referenser
Korpi W. & Palme J. (1998), "The paradox of redistribution and strategies of equality : welfare state institutions, inequality, and poverty in the western countries". American Sociological Review, 63(5), s. 661-687.

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/33185

6 kommentarer Logga in för att kommentera
I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Timbro, Skandia och andra som har synpunkter på vår välfärd är alla ute efter nåt helt annat än det vi har. En segregerad välfärd som inte är allmän utan mer upp till var och en. Inte efter behov utan efter förmåga.

Permalänk | Anmäl #1 Bo Grahn, 2011-02-18, 10:48

VIKTIG LÄNK:

Påskuppropet är en ny facebookrörelse som kommer att manifestera sitt missnöje mot regeringens sjukförsäkringsreform den 25/4 2011. Gå in på deras facebooksida och engagera dig här:

http://detysta.wordpress.com/2011/01/26/paskupprop-engagera-dig/

Läs också en viktig debattartikel i Aftonbladet som är undertecknad av 30 kända och mindre kända personer som visar att missnöjet växer sig bland fler och fler:

http://www.aftonbladet.se/debatt/debattamnen/samhalle/article8565983.ab

Permalänk | Anmäl #2 Johannes Forsblom, 2011-02-18, 13:39

Man bör iaktta orsakerna till samhällsproblemen, inte bara när de uppstår. Med den kunskap vi har idag vet vi att över 90% av de vanligaste sjukdomarna är orsakade av en kombination av miljö, arv, kulturella och levnadsvanor. De typer av sjukdomar som belastar den svenska sjukvården som störst är de som orsakas av felaktig livsföring och miljöförstöring.
När man vet att miljöförstöring, snabbmat och stillasittande och stress tillsammans ofta leder till kroniska och allvarliga sjukdomstillstånd såsom cancer, diabetes, depression, självmord och otaliga andra komplikationer som för med sig enorma kostnader på den ansträngda samhällsapparaten är det av högsta värde att inkludera det förebyggande arbetet som ett villkor för att ha en fungerande sjukförsäkring för sveriges medborgare.
Om man kunde avsätta resurser för att minska de faktorer som provocerar fram många av dessa komplikationer genom att minska på arbetstiden, öka incitamenten för rörelse, en fungerande arbetsmarknadspolitik som bestraffar arbetsgivare som inte sköter arbetsmiljöarbetet ordentligt, ökar möjligheten för företag att anställda till en lönsam kostnad som innebär att man inte behöver åsidosätta säkerhet på arbetsplatsen för att gå med vinst skulle vi kunna reducera upp emot 80% av alla de kostnader idag som skenar iväg för varje år. Att t.ex. göra idrott och hälsa till kärnämne, skattebefria idrottsavgifter och tvinga kommunerna att satsa på förebyggande arbete skulle betala sig på sikt.
Att reducera antalet parkeringsplatser och istället öka busstillgängligheten för alla åldrar, så att incitamenten för att åka kollektivt ökar är också viktigt, det ökar inte bara den dagliga motionen utan rensar också ut mycket avgaser som vi inte riktigt vet kan påverka människor. Det är alla faktorerna tillsammans som är boven i dramat med problemen och man måste ändra på samhällsplaneringen för grunden för att den här situationen inte ska dränera det här landets ekonomiska stabilitet.

Permalänk | Anmäl #3 Alexander Forselius, 2011-02-19, 14:29

Påpekat det tidigare, men nu syns det i opinionssofforna.. Börjar Alliansen nu dansa efter pöbelns pippa månne?

Permalänk | Anmäl #4 Jonathan Davidsson, 2011-06-28, 20:59

Bo Grahn, håller med dig verkligen!

Permalänk | Anmäl #5 Speltips, 2011-06-29, 22:01

Och hur seriös känns det att läsa en artikel skriven av mannen som satt bakom Husmar-P och som alla kring henne hänvisade till som experten på lagarna när den nuvarande sjukförsäkringslagen skrevs?
Mannnen som inte lyssnade på några synpunkter utan hävdade att de i Husmarks departement minsann visste bäst och att vi sjuka fick tro på dem och att de gjorde kloka saker.
Mannen som nu utreder den utredning som ska granska socialförsäkringsutredningen.
Mannen som heter Patrik Hasselius.

Inte känns det riktigt bra inte.

Permalänk | Anmäl #6 William Hemberg, 2011-07-22, 07:11