Batljan: Jämlikhet och valfrihet i vården går att förena

För två och halvt år sedan infördes Vårdval Stockholm. Införandet var omdebatterat och behäftat med stora farhågor för att de socialt utsatta områdena i Stockholms län skulle få en försämrad sjukvård. Farhågorna har besannats.

Vårdval Stockholm har kritiserats hårt av såväl profession som olika patientföreningar, av forskare och till och med av borgerliga politiker i andra landsting - alla ser de att vårdens resurser inte fördelas på ett sätt som utgår från vårdbehoven.

Misslyckandet i Vårdval Stockholm beror i hög grad på att det förebyggande hälsoarbetet har prioriterats ned och att den ekonomiska ersättningen till vårdgivarna inte tagit hänsyn till de olika vårdbehoven i olika befolkningsgrupper. Dessutom medför konstruktionen av ersättningen att patienterna tvingas in på flera korta besök, ett för varje besvär, istället för en samlad undersökning. Allt för att vårdcentralerna ska klara ekonomin när det är antal besök som ger pengar, inte vårdbehov eller resultat. Med tanke på den kunskap som sedan länge finns om sambanden mellan ohälsa och sociala faktorer är det pinsamt att den ekonomiska ersättningen i Vårdval Stockholm utformats på ett sätt som saknar komponenter som tar hänsyn till sociala förhållanden och vårdtyngd.

Ny statistik ger emellertid en ytterligare dimension till effekterna. Data från Karolinska Institutets folkhälsoakademi (Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm, 2010:12) visar att det är medelklassen som är de riktigt stora förlorarna på moderaternas utformning av Vårdval Stockholm.

Sedan vårdval Stockholm infördes har vårdcentraler i kommuner och stadsdelar där den rikaste fjärdedelen av Stockholms invånare bor, fått ett resurstillskott på 265 miljoner kronor eller 7,7 procent. Resten av befolkningen är förlorare och största förlorarna är medelklassen. Mottagningar i medelklassområden har förlorat 206 miljoner kronor vilket motsvarar 6 procent av intäkterna. En omfördelning har alltså skett från områden med medelinkomsttagare till områden med höginkomsttagare.

En genomgång av personalsituationen på de offentliga vårdcentralerna i Stockholms läns landsting bekräftar bilden att medelklassen är de stora förlorarna. I genomsnitt har vårdmottagningar i medelklassområden minskat antalet årsarbetare med 3,6 årsarbetare sedan Vårdval Stockholm infördes. Socialt utsatta områden har förlorat 2,9 årsarbetare per mottagning medan mottagningar i rika områden inte behövt minska personalen alls.

De med allra högst inkomster, och som lever längst, äter hälsosammast, idrottar mest, röker minst och upplever sitt eget hälsotillstånd som bäst - det vill säga dem med minst behov av primärvårdens resurser - har således fått mest resurser.

Inför dessa fakta bör man betänka att en central uppgift för primärvården är att genom förebyggande insatser förhindra ohälsa hos befolkningen i stort. Till exempel är omkring 70 procent av den åtgärdbara sjukligheten är kopplad till livsstilsrelaterade faktorer som rökning, alkoholriskbruk och fetma. För att lyckas med förebyggande hälsoarbete måste primärvården vara inriktad på de breda samhällsgrupperna. Ur detta folkhälsoperspektiv är omfördelningen sedan Vårdval Stockholm infördes rent kontraproduktiv.

Samtidigt visar Socialstyrelsens årsrapport om läget i hälso- och sjukvården att hälsoklyftorna växer. Det sätter Vårdval Stockholm i en ännu märkligare dager. Istället för att ta fram vårdmodeller som är likgiltiga inför sambandet mellan hälsa, inkomst och utbildningsnivå, så borde den sjukvårdspolitiska diskussionen ha som utgångspunkt att få fram vilka politiska åtgärder som kan öka jämlikheten i vårdutnyttjandet.

Vårdval kan mycket väl utformas så att valfrihet för patienten förenas med strävan efter en jämlik hälso- och sjukvård. Mitt synsätt på vårdval baseras på den samlade kunskap som finns på det hälsovetenskapliga området. Därför ser jag det som politikens uppgift att:

• öka patienternas verkliga valfrihet.
• se till att vårdens resurser alltid svarar upp mot vårdbehoven och därmed ger en rättvis fördelning.
• utforma vårdvalen så detaljstyrningen minskar och ger mer makt åt professionen att själva styra verksamheterna utifrån behoven på varje mottagning.
• fokusera mer på att förebygga ohälsa, vilket är en stor del av lösningen på både hälsoklyftorna i samhället och sjukvårdens framtida finansiering.

Ersättningsmodellen är central för att uppnå de här fyra målen. I det rödgröna förslaget till vårdval i Stockholms län, Hälsoval Stockholm, har vi därför utformat ersättningen på följande vis:

• Ökat den fasta ersättningen (kapiteringsersättningen) till 60 procent
• Kompenserat mottagningar i vårdtunga områden genom att införa CNI (socioekonomiskt index) och ACG (diagnosbaserat system som mäter vårdtyngd)
• Ökat ersättningen för kvalitet vart eftersom mätmetoderna utvecklas. På sikt vill vi att 10 procent av ersättningen ska vara kopplad till kvalitet och resultat i hälsa.
• Minskat skillnaden i ersättning för besök till läkare och andra kompetenser.

En annan ofta diskuterad fråga är etableringsfriheten. Jag har generellt en generös syn på etablering - det är bra med fler etableringar även för strävan efter en jämlik vård, eftersom det ökar möjligheterna att vården blir tillgänglig. I Hälsoval Stockolm så uttalar vi ett tydligt ja till etablering. Alla vårdgivare som håller god kvalitet och vill utveckla vården för stockholmarna är välkomna.

Däremot vill vi ha en dialog med vårdgivarna om exakt etableringsort. Vi vill vara lika kloka som de borgerliga politikerna i Halland och Skåne som också infört en sådan dialog. Här i Stockholm har det redan börjat visa sig att många mottagningar tvingas lägga ned. Är det inte smartare att försöka få det rätt från början? Varken patienterna (skattebetalarna) eller företagen tjänar på att vårdcentraler öppnar och sedan läggs ned. Därför förordar jag dialog och analys före etablering.

Ett sätt att öka valfriheten är att inkludera fler kompetenser i primärvårdsarbetet. Vi ser gärna att t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter och dietister blir en del av vårdteamen på vårdcentralerna. Vi förslår även att det ska finnas ett antal tilläggsuppdrag vid sidan av basuppdraget för att profilera sig mot olika patientgrupper. Om vårdcentralen har många äldre patienter tycker vi att det ska vara möjligt att teckna ett tilläggsavtal som innebär lite extra resurser till samverkan med kommunernas verksamheter eller geriatrisk kompetens. Andra exempel på tilläggsuppdrag är familjecentral och extra stöd till områden med dålig folkhälsa. Många familjecentraler och samtliga äldrecentraler tvingades tyvärr stänga på grund av införandet av Vårdval Stockholm.

Det viktiga är att öppna upp möjligheter för vårdcentralerna snarare än ställa ännu fler krav. När jag besökt vården har det ofta kommit upp kreativa idéer från personalen, när jag frågat varför de inte förverkligar sina idéer hänvisar de till bristen på flexibilitet i dagens system.

En annan viktig fråga är hur man kan stärka patienternas förmåga att kunna utöva sin makt i vården. Jag tror att för att fler patienter ska använda sin valfrihet som maktutövning krävs ett antal saker:

Först måste det finnas något att välja emellan. Idag gör vårdcentralerna i Stockholm alla samma sak, alla har exakt samma uppdrag. I Hälsoval Stockholm vill vi se profilerade vårdcentraler, äldrecentraler och familjecentraler som gör att det är skillnad i vården. Mångfald för oss handlar inte privat - offentligt, den frågan är passé. Mångfald ska handla om ett utbud med olika vårdinnehåll.

Det måste, för det andra, finnas information om vad man väljer emellan. Idag finns endast information om telefontillgänglighet och helhetsintryck på vårdguiden. Ringer du till vårdguiden och vill veta om det finns en vårdcentral med en barnläkare där det är möjligt att lista sig så kan de inte svara. Hur ska jag då kunna välja?

Jag tror, för det tredje, på konkurrens inom närsjukvården eftersom det driver på utvecklingen och bidrar till kvalitet. Men konkurrensen om patienter räcker inte som garant för kvalitet. I Stockholm är det cirka 12 procent som gör ett aktivt val och inte väljer den vårdcentral som ligger närmast hemmet. Det går alltså inte att använda stockholmarnas fötter för att säkra kvaliteten på vårdcentralerna. Jag tror inte på en sjukvård där patienterna får skylla sig själva om de gjort ett dåligt irrationellt val av vård. Det är vi politiker som måste ta ansvar för att kvaliteten är god på samtliga mottagningar som finansieras med skattemedel. De vårdcentraler som inte håller måttet ska avauktoriseras - såväl privata som offentliga.

För det fjärde måste uppföljningen skärpas. Det är vi politiker som förvaltar skattebetalarnas pengar - självklart måste vi veta vad vi betalar för. Risken är annars att vårdgivare via låga trösklar lätt tar sig in i systemet och sedan inte levererar vård utifrån regelbokens krav. Tjänstemännen måste ställa om från att vara experter i att skriva avtal till att bli experter i kontroll och uppföljning - dit har vi en bit kvar.

När det gäller Vårdval Stockholm behöver alltså en genomgripande reformering ske så att valfrihet kan kombineras med jämlik och hälsofrämjande sjukvård. Jag har sträckt ut en hand även till de borgerliga partierna för att göra den nödvändiga reformeringen. Stockholmarna skulle vinna mycket på bred politisk förankring. Jag är beredd att kompromissa.

Vårdval Stockholms utformning har med rätta blivit hårt kritiserat. En del saker, som till exempel ersättningsmodellen har konstruerats på ett väldigt felaktigt sätt. Annat är outvecklat, men det gäller också för de andra vårdvalsmodeller som satts i sjön. Det finns därför mycket för oss alla att lära och mycket att bygga vidare på - det går nämligen att förena valfrihet och jämlikhet. Och därför borde det inte vara så svårt att nå ett brett samförstånd om ett vårdval som främjar en jämlik hälso- och sjukvård.

Ilija Batljan (4 artiklar)

Anmäl

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/28241

4 kommentarer Logga in för att kommentera
I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Jag - och andra - försöker påpeka det oförenliga i principen 1 vård efter behov och principen 2 vård till den som kan betala.

Har man väl släppt in privata vårdgivare kommer de arbeta för princip 2. Det är de dessutom skyldiga att göra gentemot sina aktiebolags ägare.

Dessa två principer är oförenliga.

De privata ägarna kommer, särskilt med tiden, att vara jättelika internationella bolag. Dessa kommer arbeta för hög och god avkastning på sitt kapital.

De privata vårdföretagen är inte bara passiva mottagare av statliga regler. De försöker hela tiden ändra dessa regler till sin fördel. Det ser vi tex här på Newsmill där Vårdföretagarna ofta deltar.

Dessa företag har heltidsanställda lobbyister som arbetar för detta mål. Man rekryterar tex mycket medvetet före detta höga politiker. I takt med ökad ägarkoncentration inom branschen kommer vårdföretagen få alltmer inflytande i samhället.

När man svarar på frågan: Vem ska få vilken vård och när? Då kommer man att utgå från plånboken när frågan ska besvaras. Inte att Elsa Svensson har störst behov.

Det är ett systemskifte som vi ser. Och detta sker i onödan. Den offentliga vården är lika effektiv eller effektivare än privat vård.

I en rapport från European Observatory görs följande bedömning av kunskapsläget i denna fråga: "Ökad produktivitet genom privatisering har visat sig vara en ideologisk tro snarare än en verklighetsbaserad analys". (Min källa är Göran Dahlgrens artikel här intill).

Iliya Batljan har ju precis samma felaktiga grundsyn som Svenskt Näringsliv.

Permalänk | Anmäl #1 Doktor Eleph@nt, 2010-09-17, 08:39

Den viktigaste uppgiften att erbjuda en god vård till alla patienter.
Om vi kan klara detta behövs ju inte en valfrihet för patienterna. Man kan också starkt ifrågasätta en fri etableringsrätt eftersom detta borde vara en uppgift för huvudmännen att se till att god vård är tillgänglig i hela landet. Men klarar man inte en god vård så är fritt vårdval ett sätt att hantera ett problem men det är ju bara en chimär. Vi kan ju jämföra med friskoleutvecklingen där skattemedel nu i snabb takt lämnar landet samtidigt som många kommunala skolor får krympande resurser. De som drabbas värst är de mest resurssvaga eleverna. Elever som kommer att drabbas av det fria vårdvalet och den fria etableringsrätten. Det gäller alltså att tänka efter länge och noggrant innan man bestämmer sig för styrmodell. Och börja ifrågasätta tankegodset bakom New Public Management.

Permalänk | Anmäl #2 Mats Hedlin, 2010-09-17, 16:05

Småföretagen ska enligt Svenskt Näringsliv göra mycket.

Först skulle de ta över skolan i friskolor. Men så blev det inte. Academedia såldes för två miljarder, köparna var två fonder med säte i skatteparadis. Friskole-branschen domineras av fyra stora företag.

Sedan skulle småföretagaren ta över Apoteket. Men så blev det inte. Det blev inte den lokale apotekaren som tog över. Det blev tex Celesio en jättelik tysk koncern med cirka 200 miljarder i omsättning.

Nu ska vården privatiseras. Återigen kör man med illusionsnumret att småföretagaren ska äga vårdföretagen. Men privata St Görans sjukhus ingår i en av Europas ledande privata vårdkoncerner, Capio AB.

Alltså: Småföretagaren är ett alibi som Svenskt Näringsliv puttar fram men i själva verket ser vi tydliga exempel på att det är storföretag som tar över vid privatiseringarna.

Skälet till att putta fram småföretagaren är att gemene man kan betrakta småföretagaren som en del av lokalsamhället. Och därför inte ses som något hot mot lokala mål som gäller utbildning och sjukvård.

Jag har ingenting emot privata stora företag per se. Men gemene man inser kanske att stor-företag sätter och ska sätta avkastningen till sina ägare främst.

Och det är just detta som man vill dölja genom att låtsas att småföretagare ska ta över vid de privatiseringar som nu äger rum.

Permalänk | Anmäl #3 Doktor Eleph@nt, 2010-09-17, 17:04

En annan oundviklig konsekvens är segregering, i sjukvård och skola. Och Alliansen visste det lika väl som alla andra.

Resultatet av 4 år med Alliansen är försämrad sjukvård och skola. Allt Alliansen har att visa upp är sänkt skatt och RUT.

Sänka skatten är som att öka vinsten i ett företag genom att avskeda folk. När du har avskedat alla du kan avskeda, vad gör du sen?

RUT är typisk högerpolitik. Förse de rika med billig (i detta fall subventionerad) arbetskraft.

Alliansen kan inte vara tydligare i vad de försöker åstadkomma med Sverige: ett lågutbildat låglöneland.

Alliansen har valt att gå i motsatt riktning från Kina, Indien, Korea, Malaysia, Singapore, Taiwan och de flesta andra länder i Asien.

Permalänk | Anmäl #4 Peter H, 2010-09-19, 07:59