Många av vårdens problem finns i den svenska primärvårdens organisationsform

Valskrivet och intressant, Jonathan. Det har hant en hel del i svensk primarvard pa senare ar - allt fler huslakarmottagningar/vardcentraler drivs privat, ibland av foretag, ibland av enskilda lakare/entreprenorer. Vi vet dock nu att den utvecklingen inte automatiskt ger samma personliga relation lakare-patient som den du beskriver fran Norge och Danmark. Hoppas din artikel kan skapa lite diskussion kring hur vi skall na dit. En ny utvardering av vardval Stockholm ar av intesse i sammanhanget - las garna den
http://www.sll.se/SLL/Templates/NewsPage.aspx?id=54605.

Birger Forsberg
Overlakare
Utvecklingsavdelningen
HSNf
Stockholms lans landsting

@Birger Forsberg

Måhända en på sitt sätt välskriven och intressant artikel. Men om den var avsedd att klargöra fördelarna med en kommersiell, vinstdriven sjukvårdsmodell, låt vara begränsad till primärvården, så måste den väl ändå bedömas som ett misslyckande.

J Forsberg-Gillving säger sig stödja sitt resonemang på både vetenskap (sin egen MSc-uppsats) och beprövad erfarenhet (läkarvikariat), till skillnad från "närsynta politikerkrav på mer pengar till vården, utan hänsyn dess innehåll". Och levererar sedan ett sällsynt substanslöst artikelinnehåll, när det gäller både konstruktiv problematisering av nuvarande tillstånd och klargörandet av den sorts kommersiellt baserade primärvårdsmodell han anser skulle lösa problemen.

1) F-G nämner det ständiga underskottet betr ekonomiska resurser till sjukvården. Men ger hans "modellbeskrivning" någon som helst antydan om hur den kan minska/utplåna detta underskott? Kanske till och med göra sjukvården till den självförsörjande vinstmaskin, som man på sina håll utlovar? Hans enda konkreta förslag är: ökad andel fee-for-service i ersättningssystemet.

F-Gs erfarenheter och vetenskapliga studier tycks helt utesluta US HealthCare, som under decennier har sökt efter just den optimala mixen av kapitering resp prestationsbaserad ersättning för att kunna hålla inte bara patienterna utan också själva de vinstdrivna vårdbolagen vid liv. Så har där problemen också bara ökat och ökat. Fee-for-servicemetoden har haft en uppseendeväckande kostnadsdrivande effekt, inte sällan pga t ex diagnosglidning, tveksamt motiverade undersökningar och återbesök etc, allt för att maximera den prestationsbaserade ersättningen. En kostnadsdrivande utveckling som till slut fick t o m den federala budgeten i gungning.

Det återstår också för F-G att bevisa sitt påstående om fee-for-service som ett nödvändigt villkor för läkarnas arbetsglädje.

2) F-G hävdar att "samtal måste föras med den kliniska och medicinska professionen" i stället för med "människor som inte förstår sjukvårdens vardagsbestyr", inkl komplexiteten av olika vårdprocesser och uppföljande verksamheter (vårdkedjor?). De där människorna som enbart förlitar sig på teoribyggen och "därav drar okloka slutsatser".

Men hela hans eget projekt, dvs en kommersiell, marknadsmässigt fungerande och vinstdriven sjukvård, vilar ju på företagsekonomiska teorier omfattande möjligheterna att in i minsta detalj kunna kostnadsberäkna/prissätta varje input, varje delmoment i en produktionsprocess. Och ur denna analys kunna fastställa vinstmarginal med trovärdig break-even-beräkning, fastställa en aptitlig avkastningsnivå som håller upp intresset hos investerare/riskkapitalister. En vinstmarginal som räcker för expansionsplaner och insatser i tävlingen om nya marknadsandelar. En vinstmarginal som bibehåller de anställdas förnöjsamhet. Och inte minst - en vinstmarginal som garanterar själva bolagets överlevnad, som ju i sista hand bestäms av Aktiebolagslagens utvärdering av en kontrollbalansräkning, innan likvidations-/konkursförfarande inleds. Ett nog så vanligt och tragiskt faktum för de "fria entrepenörerna" i US HealtCare.

F-Gs modell ligger helt i händerna på konsulterna inom "den nya sjukvårdsekonomin". Dessa managementkonsulter, som baserar sin kompetens på - just teorier.

- Dels på mikroekonomisk teori om hur man kostnadseffektivt producerar t ex säljbara bilar (ett oerhört vanligt konsultexempel, när man inte drar till med spikfabrikation för att klargöra vad även "produktionsprocessen inom sjukvården" innebär och därmed väl också dess möjliga uppspaltning för nödvändig kostnadsanalys enligt ovan). Och med optimal kvalitet (i olika prisklasser dock, beroende på kundens betalningsförmåga).

- Dels baserar de sitt budskap om dessa vinstdrivna produktionsprocessers makroekonomiskt överlägsna resursallokerande förmåga på - just det - ett teoribygge, som i grunden fortfarande utgörs av den neoklassiska ekonomiska teorin från 1800-talet. Den där som byggdes med hjälp av förtrollande vackra matematiska formler, som redan visat sig väl användbara - för beräkning av kanonkulors och planeters beteenden. Däremot har det visat sig svårare att med deras (formlernas) hjälp fånga mänskligt beteende. Inte minst vid sjukdom.

Ändå är det denna teoribyggnads förmenta "förmåga" att överföra verkligheten till 2-dimensionella, "lättbegripliga" linjer och parabler som tycks tjusa folk även idag, uppenbart också när det gäller sjukvård.

3) F-G hävdar det vinstdrivna, marknadskonkurrerande bolagets/läkarens förmåga att skänka stabilitet och kontinuitet. Men hela valfrihetshypen bygger ju på föreställningen om att "med enkelhet" byta och pröva olika vårdgivare. Och så kunna byta igen. Eller hur? Just så ska en långsiktigt hållbar resursallokering inom sjukvården upprättas, enl F-G.

På den notoriskt "trolösa Kunden" ska kontinuitet och förutsägbarhet av sjukvården byggas. Helt enligt underliggande teori.

Jan O Lindgren ser helt förbi min huvudpoäng som är den att genom att göra patientlistorna knutna till primärvårdsläkarna, vilket både i Norge och Danmark innebär investering av betydande ekonomiskt kapital, så säkras kontinuiteten. Kontinuiteten ger möjlighet för läkaren att ha en koordinerande funktion, vilket är essentiellt i primärvården som välfungerande kugge i välfärden i stort, och för hälso- och sjukvården mer specifikt.

Jag påbörjade mina läkarstudier i Sverige och avslutar dem i Danmark. Den största skillnaden mellan länderna vad avser min profession har jag märkt just i primärvården. Detta både som patient och som läkarvikarie. Här i Danmark är primärvårdsläkarna spindlar i nätet och säkrar bra behandling till patienterna - annars byter patienterna läkare. Investeringen av socialt kapital från primärvårdsläkarna i sina patienter är således också stor. Tillgängligheten till primärvården är betydligt större, vilket avlastar sjukhusvården.

Just planerande av ekonomin in i minsta detalj i primärvården, som du skriver om, är något som följer av hög kapitationsersätting. Tydligast blev detta i de landsting som hade högst nivå kapitationsersättning och enbart landstingsstyrda vårdcentraler innan reformen - landstingspolitiker som sitter och gissar hur många som kommer att söka vård för halsont kommande år. Med ersättning för produktion av primärvård från staten till läkare, som hos våra Skandinaviska grannar, kan läkaren själv lägga nivån för vad för behandlingar och vad för vård de kan genomföra på sin klinik - och då välja att eventuellt investera mer för att producera mer vård.

Naturligtvis ska man luta sig mot beprövad erfarenhet och kunskapsbasen börjar bli stor. Diagnosglidning är ett problem, varför "fee-for-service" naturligtvis står tillsammans med både "kapitation" och "fee-for-performance" (om det sistnämnda pågår just nu ett intressant försök med diabetespatienter i primärvården i Danmark). Ett minst lika stort problem som diagnosglidning är dock att aldrig få in foten i primärvården på grund av låg tillgänglighet, eller att man aldrig ser samma läkare eller får svar efter genomförda undersökningar. Kontinuitet, tillgänglighet och koordinerande funktion är tre fundamentala grenar i primärvården - i Sverige är det brist på alla tre.

De andra epitet du tillskriver mig och ord du lägger i min mun får du stå själv för. Envar som läser min text och därefter din kommentar förstår antagligen var substanslösheten ligger. Jag diskuterar gärna med dig om hur vi får bättre finanser till välfärdsstaten, alltså hur vi får ett större näringsliv och således mer realintäkter i form av skatt, men det är inte det just denna debattartikel handlar om. Önskar du fördjupa dina kommentarer så kanske du först vill ta del av själva uppsatsen, vilken finns tillgänglig här: http://allt.jonatanforsberg.net/text/MSc-JFGSMS.pdf

Nej, Jonatan F-G. Jag har inte missat din "huvudpoäng" med listning som "garant för kontinuitet", trots att du samtidigt hävdar att patienten ska byta läkare/VC så fort det kärvar. Faktiskt lika enkelt som att byta från ICA till Hemköp om potäterna inte passar.

Så blir den "valfrihet" du förutsätter för din modell ett uppenbart problem för just kontinuiteten. Och ett hot mot själva bolagens fortbestånd och därmed mot stabiliteten i hela systemet.

Det välkända problemet med att hitta rätt mix av kapitering, fee-for-service/fee-for production glider du lättvindigt förbi. Detta problem, som bottnar i svårigheten att - marknadsmässigt gångbart - kostnadsberäkna och prissätta all slags input och tidsåtgång för olika delmoment i högst olika, komplicerade, starkt individualiserade produktionsprocesser som t ex sjukvård. Det gäller alltså inte att "gissa hur många med halsont som kommer nästa år". För detta används epidemiologiska data.

Kostnadsanalys och därmed förmåga till en prissättning av produkterna, som garanterar bolagets egen överlevnad, är själva konsten i vinstdriven verksamhet. Kravet på denna analys ökar naturligtvis med konkurrensen - den konkurrens genom fri etableringsrätt du förutsätter ska öka i din modell.

Och då har jag inte ens nämnt kraven på en vinstmarginal, som tillfredsställer ägarnas förhoppningar och fortsatta intresse. Eller de alltmer sugna riskkapitalisternas. De som måste väga avkastningen mot alternativ profit i helt andra brancher. Och också utnyttjar sin valfrihet att byta från det ena till det andra - eller hur?

Inte heller tar du upp problematiken som uppstår när Aktiebolagslagen införs som överordnat styrinstrument i en allt mer kommersialiserad sjukvård. Överordnat alla intentioner i Hälso- och Sjukvårdslagen t ex. AB-lagen står för den slutgiltiga bedömningen av vad som har och inte har överlevnadsvärde på sjukvårdsmarknaden.

Det är så konstigt! Förespråkarna för sjukvård som ren business, big business mtp alla 100.tals miljarder skattekronor/år som ligger i potten - dessa förespråkare talar alltid som om business just inom sjukvård (!) saknar alla dessa annars välkända, rent affärsmässiga/mikroekonomiska svårigheter, som ju existerar i varje annan branch. Liksom man väljer att bortse från kopplingen till makroekonomin - dvs hur dessa svårigheter kan aggregeras till allvarliga störningar i resursallokering och produktion.

Precis som om det bara rörde sig om implementering av Sörgårdsbarnens oskyldiga affärslekar. På sjukvårdsområdet.

Jonatan!

Mitt svar, som skrevs i går, har av någon redaktionell anledning "fastnat" på min aktivitetssida dit man ju kommer genom att klicka på min signatur nedan.

Din artikel är ett inlägg i en viktig debatt om sjukvårdens organisatoriska fundament och utveckling. En debatt som ju förts intensivt i olika länder, inte minst i USA och på förekommen anledning. Bl a pga deras erfarenhet av den sorts incitament (riktade i första hand till vinstdrivna entrepenörer), som du anser vara en nödvändig förutsättning för att få ordning på det hela. Jag menar att exemplet USA talar emot detta. Liksom själva affärslivets fundamentala villkor - såväl för dess praktik som teori.

Visst kan vinstintresset generera god sjukvård. Och god vinst. Bedömt från fall till fall. Men vad blir de aggregerade effekterna, på samhällsekonomisk nivå? För resursallokering, produktionsutfall och produktfördelning? Också betraktat ur rättvise-, jämlikhets- och soldaritetssynpunkt.

Jan O Lindgren, patienter i Danmark och Norge byter inte sin läkare i tid och otid. Läkarna har incitament till att vara tillgängliga och ge patienterna en bra behandling, de investerar socialt kapital, därför uppstår oftare en bra läkar-patient-relation. Detta är svårt att uppnå i Sverige där stafettläkare ofta har korta anställningar och man därför sällan ser samma läkare på vårdcentralen. Jag säger inte att det danska och norska exemplet är felfritt, det finns det inget system som är, men det är betydligt bättre än det svenska sett till kontinuitet och koordinerande funktion - och jag har redan flera gånger förklarat varför.

I debattartikeln glider jag inte "lättvindigt förbi" svårigheten med att finna balans mellan olika ersättningssystem, jag nämner det bara. Att nästan enbart ha kapitationsersättning (80%-85% i vissa landsting) ger de problem jag nämner. Detta är och har varit tydligt i Sverige, men det är inte min huvudpoäng. De amerikanska undersökningar du nämner står idag inte ensamt, det finns mycket data också från olika modeller i Europa. Men det jag finner mest intressant är självfallet erfarenheterna från våra skandinaviska grannländer som på många sätt liknar oss i övrigt. Detta är en debattartikel och inte en utredande uppsats och det är bra om du håller dig till de ämnen debattartikeln diskuterar (på tal om det, hur gick det förresten med diskussionen om hur vi får en större "icke-offentlig sektor" som kan ge mer realintäkter till välfärdsstaten? :-)).

"Vinstmarginal och riskkapitalister"? Jan O Lindgren, snälla någon, sätt dig in i hur det fungerar i Danmark och Norge innan du uttalar dig. Läkarna som har blivit specialiserade i allmänmedicin investerar pengar i sina patientlistor och i sin klinik - de köper det och således är de ägare. Några läkare kan välja att gå samman och äga kliniken och patientlistan gemensamt, och ta gemensamt ansvar för läkarhuset. De kan välja att investera i sin klinik t.ex i form av att anställa fler sjuksköterskor, laboranter eller sekreterare, eller köpa in dyr utrustning för att genomföra mer undersökningar och kunna ha en större patientlista - om de bedömer att det finns möjlighet till att detta skulle generera mer intäkter till kliniken i det långa loppet. Incitamenten är tydliga: Mer produktion av vård; Bra tillgänglighet för och behandling av patienter; Håll ekonomin flytande för att värna dina investeringar i kliniken. Jag är ganska tydlig med varför detta är bättre för de "aggregerade effekterna på samhällsekonomisk nivå", vilket framgår av det jag skrivit.

Slutligen Jan O Lindgren, om du läst artikeln (och uppsatsen) så hade du sett att den faktiskt kommer med kritik mot vissa fundamentala delar av vårdvalsreformen. Jag menar att det inte löser några problem med kontinuitet och koordinerande funktion eftersom läkarna fortsätter att vara "anställd personal" på en "vårdcentral" - detta oavsett om den bedrivs av landstinget eller det som du beskriver "big business". Du skulle nog må bra av att tagga ner en aning innan du i affekt målar fan och hans moster på väggen så fort du läser ord som "entreprenörsskap" eller "fee-for-service": Men nu är ju inte jag din läkare, så jag har ju inga incitament till att samtala, sätta igång utredning eller skriva ut något till dig :-)

Birger Forsberg, tack för de uppmuntrande orden! Jag tackar för tipset om SLLs utredning, den kommer jag med intresse att ta del av. Man kan ju inte låta bli att få mersmak av dessa frågor.

Tror du inte att det är just bristen på patient-läkar-kontinuitet som är väldigt problematisk? Jag tror dessutom att det kan vara svårt att förstå reformerna för gemene man eftersom att primärvården för många framstår så anonym (i motsats till för oss som jobbar med det, då blir det genast begripligt). Många av mina bekanta i Sverige tycker att det är oerhört problematiskt att få reda på hur de ska bete sig eller vem de ska rådfråga vid problem som de förstår inte är akuta. I Danmark har jag aldrig upplevt detta problem eftersom det framgår med all tydlighet av telefonnumret till "min läkare" på mitt "sygesikringskort", vilket jag alltid bär med mig i min plånbok.

Jonatan,

Stockholms läns landsting har, liksom många andra landsting, en ingång för kontakter med sjukvården - vårdguiden, se vardguiden.se for mer info.

Du är välkommen att höra av dig om du passerar Stockholm någon gång så kan du få en genomgång av hur systemet fungerar där. Det finns en del att lära - och att förbättra, bl a patient-läkar-kontinuiteten och ersättningssystemet. Det arbetas dock med fortsatt utveckling av båda.

Primärvården är onekligen ett ämne som berör och jag har fått flera hänvändelser privat. Någon har påpekat att primärvårdskostnaderna i Norge ökade efter deras reform, vilket stämmer, men detta måste ställas mot att den mycket dyrare akutsjukvården i Sverige måste lasta en större del av primärvårdens funktioner (är människor rädda för sjukdom söker de vård!). Vidare måste man ställa det mot andra välfärdsutgifter som jag postulerar ökar på grund av en brist på kontinuitet, tillgänglighet och koordinerande funktion hos primärvården.

Dessutom kostar en omställning alltid pengar. Eftersom det inte ens är tio år sedan Norge genomförde sin reform är det således mycket mer rättvist att jämföra Danmarks egen läge-ordning med den svenska vårdcentrals-ordningen, eftersom dessa har varit i bruk betydligt längre.