Sveket att inte ge människor vanlig god sjukvård!

Vårdvalets trolleritrick var att man i ett nafs sa att nu är det inte så viktigt med kvalitet och kontinuitet i primärvården längre. Nej, nu gäller en sjukvård, där vem som helst, utan krav på kompetens, kan studsa runt i primärvården. Nu ska istället tillgängligheten premieras, men inte till en allmänläkare trogen sina patienter utan oftast till en läkare vem som helst, sen är det inte så noga om det är vikarierande narkosläkare eller en läkare utan specialistkompetens överhuvudtaget som veckoknäcker. Man har skapat en slags kravlös tillgänglighetens Lidl-sjukvård. En McDonaldisering av patientmötet - vilsna patienter shoppar runt för diagnoser och behandling - när man så otvetydigt vet att det man som patient sätter högst på önskelistan är en läkare som kan erbjuda kontinuitet och därmed skapa förutsättningar för tillit och förtroende - vårdens grundläggande idé.
Att det är bra med en sjukvård som har en god tillgång till allmänläkare finns det både beprövad erfarenhet och bevis för, inte minst genom professor Barbara Starfield, som undersökt hur det står till med den saken i europeiska länder och delstater i USA.

I de länder där patienten först får träffa en allmänläkare, har befolkningen lägre dödlighet, lägre sjuklighet, kostnaderna inom vården är lägre och tillgängligheten till vården är god.
Vardagsvården vilar i stor utsträckning på just kontinuitetsprincipen, att man som allmänläkare kan följa sina patienters öden och äventyr över tid.

Det saknas tusentals specialister i allmänmedicin
Jag kan inte förstå att man på högre ort inte begriper att behovet av vanlig vård är mycket större än behovet av ovanlig vård. Att båda delarna visserligen behövs, men att en grund¬förut¬sättning för att ovanlig vård skall kunna bedrivas, är att det finns en välfungerande vanlig vård. Det sätt man har tillåtit den övertunga slutenvården att tillväxa är som att bygga ett slott med tinnar och torn, men glömma att gjuta ett bra fundament.

Det behövs många allmänläkare för att slutenvårdens läkare skall kunna utföra sitt arbete av ovanligare vård! Betydligt fler, helst uppåt 30 % av läkarkåren, som i de flesta andra västländer. I Sverige är allmänläkaren en förhållandevis sällsynt varelse och utgör bara cirka 15 % av läkarna. Prognosen för de närmaste 10 åren är dyster med ett sjunkande antal allmänläkare.

Supersubspecialiseringen i storsjukhusen - en paradox
Bristen på kontinuitetsbärande allmänläkare medför att patienter med sammansatta problem åker till sjukhusens mottagningar, där man istället vill och bör ta hand om människors mer specifika och ovanliga tillstånd. Vid sjukhusen pågår en ständig subspecialisering eller snarare en supersubspecialisering, som kräver alltfler supersubspecialiserade läkare. Nya enheter, mottagningar och kliniker växer fram. Det innebär samtidigt att läkarna har en alltmer specifik kunskap, men allt mindre av allmän basal medicinsk kunskap. Följden blir att så fort organspecialisten hamnar utanför sitt allt smalare kompetensområde måste denne frånhända sig ansvaret för patienten. Patienterna hänvisas runt eller till den haltande primärvården. Man anar, att sjukhusets läkare som kan så mycket om så litet att de till slut vet allting om ingenting, till och med själva bekymrar sig över detta faktum. En supersubspecialisering, som börjar bli en vårdens paradox. Många vet väldigt mycket om väldigt lite, men ingen vet vem som vet vad. Då uppstår problem.

I ivern att göra, till synes logiska rationaliseringar av sjukhusvården, görs nu sjukhus- nedläggningar och sammanslagningar till jättesjukhus. Ändå är det så att det mesta av det som sker i vården av människor, baseras på god kommunikation och mänskliga relationer. Dessa måste fungera, men de läkare som arbetar på storsjukhuset blir främlingar för varandra och för primärvårdens allmänläkare och tvärtom. Den super¬sub¬specialiserade vården är inte nåbar. Det resonabla samtalet mellan de stora sjukhusens och vårdcentralernas läkare uppstår inte, avstånden är för stora - banden som skall hålla samman en god sjukvård har brustit. Det för patienten optimala samarbetet finns inte. Det är inte en vård på goda, än mindre på, lika villkor.

Följden blir en otrygg och förvirrad patient, som inte sällan söker allmänläkaren för att få sin oro stillad och för att få förklaringar till sina besvär och svar på sina frågor.
Tyvärr finns det ofta bara en inhoppad stafettläkare att besvara frågorna, kanske rent av en slutenvårdsläkare som extraknäcker. En organspecialist som rimligen gör en bättre insats på sjukhuset eller kanske ännu hellre i en poliklinisk organsjukvård!

Utbilda, auskultera och certifiera i primärvården
För att inte sjukhusen ska överbelastas och drunkna i en sjukvård de inte har organisation, kunskap eller personella resurser att hantera, måste vi bli fler allmänläkare.
Några förslag:

• Ta fram en nationell plan som beskriver en fördelning av läkare inom respektive disciplin utarbetad och grundad på prioriteringar av den vård som kan anses medicinskt rimlig. Allmänläkare bör utgöra en större andel av läkarkåren oavsett vilken driftsform primärvården har eller får i framtiden.
• Subspecialiseringen på de större sjukhusen har medfört att man inte längre kan erbjuda en generell allmänmedicinskt utbildning. Utbildningen till specialist i allmänmedicin bör istället ske vid samtliga såväl offentliga som privata primärvårdsenheter.
• För allmänläkaren är det viktigare med breda kontaktytor mot den nu så fragmenterade slutenvården och bra relationer till slutenvårdskollegorna och med enkla kommunikationsvägar. Auskultationstid på sjukhusens avdelningar och mottagningar är en mycket effektiv väg till den kunskap som allmänläkare söker. Vi behöver känna till, men inte nödvändigtvis kunna utföra de ingrepp och åtgärder som görs på sjukhusen och det uppnås bäst med auskultationer.

• Det behövs en grundläggande och återkommande obligatorisk certifiering för att arbeta som läkare i primärvården. Vid avsaknad av grundläggande certifiering eller utebliven specialistkompetens i allmänmedicin, efter en given tid, bör möjligheten för vidare tjänstgöring i primärvården upphöra. Det finns goda erfarenheter av ett certifieringsförfarande att hämta från flera länder. Låt eventuella organspecialister i primärvården få handledning utifrån sina individuella förutsättningar och därefter så småningom få specialistkompetens i allmänmedicin.
• Organspecialister måste i större utsträckning komma ut i den öppna vården och arbeta inte bara i närheten av de stora sjukhusen utan även i andra delar av landstingen, i alla landsting.

Det är för mycket av specifik kompetens för de få
och för lite av generell kompetens för de många sjuka

Bertil Hagström

Specialist i allmänmedicin, med.dr

Göteborg

bertil.hagstrom@telia.com