Bra att alltfler mäter vård

Visst kan det vara smart att mäta och jämföra både det ena och det andra, i synnerhet om det leder till "förbättringar" som ju definitionsmässigt alltid torde vara "bra". Och vem har i debatten varit emot detta närmast tautologiskt utformade påstående?

Invändningarna, problematiseringen, har ju rört VAD som ska mätas HUR och i vilket SYFTE. Av VEM. Och vad blir de egentliga konsekvenserna av olika mätningar? Hur funkar feed-back-systemet och därmed regleringen? Sker granskning, bedömning och beslut/reglering genom gemensam, s k kommunitär, demokratisk modell? Eller har detta, genom de politiska reformer som kallas New Public Management, överflyttats till ett allt mer självgående system där demokratielementet utskiftats till en individualiserad, s k libertär modell där kunderna röstar med fötterna och går med sin skol- eller vårdpeng mellan olika välfärdsaffärer och förutsättes dessutom på denna vandring fatta ett sammantaget (obs), kollektivt överlägset demokratiskt beslut om sjukvårdens allokering, produktion och produktfördelning. Och på bästa möjliga kostnadseffektiva kvalitetsnivå.

Att det är så, dvs allra bäst att låta den libertära demokratin och vinstintresset överta sjukvårdens utformning och styrning, hamras in som ovedersägliga, okontroversiella axiom från bl a Vårdföretagarnas sida i debatten. Men var finns de "mätresultat" som på evidensbaserat vis stöder detta antagande? Och som kan undanröja nuvarande stora behov av att använda hänvisningar till marknadsekonomisk förträfflighet i "andra brancher" så varför inte inom sjukvård? Eller det omfattande bruket av tautologiska sanningar som att "skälig vinst är OK" eller att "sund konkurrens är alltid bra". Jodå, men i vilken mening skulle en sund konkurrens kunna vara dålig, eller osundhet (i allmänhet) vara bra?

Så, innan vi fastnat i en kommersialiserad sjukvård, där styrmekanismerna sköts av anonyma reglertekniker efter ett feed-back-system baserat på kundenkäter från den nya, innovativa informationsindustrin enligt lätthanterlig snabbfråge-kortsvarsmodell av mentometertyp, borde ju en omfattande, seriös kvalitetsbedömning av själva systemet genomföras. Eller hur?

Det är detta de problematiserande invändningarna handlar om. Och faktum är att hela New Public Management-hypen producerat häpnadsväckande lite, faktiskt mycket lite, av bevismaterial för sin egen förträfflighet. Det är då vad forskarna på området från olika håll tycks antyda.

Jan O,

Du har helt rätt i att det är viktigt att fokusera på vad som mäts, hur och varför, vilket vi har tagit upp i tidigare artiklar och ständigt diskuterar på OmVård.se. Vi vill dock uppmärksamma positiva exempel.

I det här fallet kan mätningarna vara en vägledning för kommuner och landsting att lägga sina folkhälsosatsningar på rätt område. Intern utveckling är ett viktigt område - verksamheterna bör fråga sig vilka områden de ska satsa på och hur andra har gjort.

Att mäta hur patienterna/kunderna upplever vården är mer än bara att slänga ut ett "lätthanterligt snabbfråga-kortsvarsmodell". Systematisk förfrågan av patienternas upplevda vård är centralt i utveckling av vården. Att ta reda på hur mycket bättre patienten upplever sig bli av en behandling borde vara centralt inom alla områden i vården, att det inte redan görs är rätt anmärkningsvärt.

Eftersom vi har en offentligt finansierad vård är det naturligt att de som beställer vården också är involverade i vilka mätningar som genomförs och hur de genomförs. De borde vara intresserade av vilken vård de betalar för. De har dock oftast inte den sakkunskap som professionen besitter eller den insikt i hur det är att vara patient som till exempel patientföreningarna samlar. Utformandet av mätningar bör därför göras av vårdprofessionen, kanske i högre utsträckning tillsammans med patienterna själva än det görs i nuläget. Däremot bör nog beställarna i högre grad än idag ställa krav på täckningsgrad. En klinik som inte deltar i mätningar eller som bara rapporterar in ett fåtal av sina fall försämrar för sig själva, övriga kliniker och patienterna.

Vi hoppas att presentationen av materialet i framtiden kommer att tas över att offentliga institutioner, men så länge det inte finns något lättanvänt, nationellt initiativ kommer vi att fortsätta driva OmVård.se.

Kerstin B

Sjukvårdsplanering och styrning av sjukvårdsresurser har sedan länge baserats på epidemiologiska studier, dvs kunskap om förekomst och nyinsjuknande för olika diagnoser. Frågan är hur "kundorienterade" enkäter kan ersätta/komplettera denna ständigt uppdaterade kunskap. På vilket sätt kan information om "kundnöjdhet" påverka den epidemiologiska bilden, dvs folkhälsoläget? Alltså, på vilket sätt påverkas, egentligen, sjukvårdens resursallokering, produktionsmönster/-innehåll och produktfördelning av dessa nya mät- och styrinstrument?

Det är en sak att utifrån konstaterade behov och medicinsk vetenskap/beprövad erfarenhet kunna erbjuda adekvat sjukvård, naturligtvis helst också uppskattad av patienterna. En annan att erbjuda sjukvård efter (enkät)uppskattad "kundtillfredsställelse".

En marknadsorienterad sjukvårdsmodell, baserad på vinstdrivna producenters tävlan om "kundernas gunst" som ju t ex Vårdföretagarna uttrycker det, behöver förstås information om aktuella trender i "konsumentpreferenserna" (det är ju de som förväntas styra vårdpengen!). Men, som sagt, hur ska denna information värderas och viktas i ett samhälleligt sjukvårdsperspektiv? Kan dessa trendsökande mätinstrument verkligen spegla de totala sjukvårdsbehoven på ett tillförlitligt sätt? Tillförlitligt nog för att väga in även mer komplicerade tillstånd, t ex multipla, interagerande sjukdomar där behandlingsframgång och patientnöjdhet kan vara svår att bedöma jmf med mer välavgränsade insatser (t ex höftprotesoperation, "öronbarn" etc).

Dessa ur såväl samhällsekonomisk som demokratisk synvinkel grundläggande frågor inför ett radikalt modellskifte på sjukvårdsområdet sidsteppas hela tiden i argumenteringen för vinstdriven vård. Den tysta oviljan till debatt om detta känns allt obehagligare.

Jan O,

Som jag förstår din kommentar frågar du hur "kundorienterade" enkäter ska styra resursallokeringen i vården. Mitt svar är att frågan är felställd. Vi vill inte ersätta epidemiologiska studier med patientenkäter.

Det vi vill visa upp för patienter, är vilket resultat man som patient kan förvänta sig på olika sjukhus och med olika behandlingar. Hur kunden mår före och efter en behandling är en viktig måttstock på detta, som mäts med flera, väl etablerade metoder.

Dessa mätningar är viktiga inte bara för att informera patienter utan också för att kunna utveckla behandlingsmetoder på ett framgångsrikt sätt. Du kan bland annat hitta ett exempel hos Svensk Ryggkirurgisk Förening, www.4s.nu, som utgår från patientrapporterat utfall i sina bedömningar av metoder. Det påverkar helt klart hälsoläget i befolkningen.

Jag vet inte riktigt vilken typ av frågor du ser framför dig när du pratar om "(enkät)uppskattad kundtillfredsställelse", "kundernas gunst" och "trendsökande mätinstrument". Men precis som du påpekade att det är ett i det närmaste tautologiskt uttalande att det är bra med bra mätningar måste jag säga att det väl rätt uppenbart är dåligt med meningslösa eller dåliga mätningar.

Det finns stora utmaningar med multipla, interagerande sjukdomar, det håller jag helt med dig om. Det finns till exempel många äldre, multisjuka, som inte passar in under någon enstaka kategori. Desto större skäl att fråga dem hur de upplever vården, så att det inte ska vara "någon annan" som ska ha koll på hur deras vård blir.

Det jag hoppas att jag kan förmedla är att vi tror på validerade, väl underbyggda mätningar av vårdens resultat. Vi tror att det är det bästa sättet att lyfta fram bra vård och rensa ut dålig vård, särskilt om patienterna får ta del av resultatet av mätningarna. Vi vänder oss emot synen på en vård "helst också uppskattad av patienterna". Sätter man inte patienterna i centrum, tankemässigt och praktiskt, tror vi helt enkelt inte att det blir bra vård.

Kerstin B

Det känns genant att behöva påpeka att adekvat sjukvård, dvs given efter vetenskap och beprövad erfarenhet, faktiskt har patienten i centrum. Däremot är "adekvat sjukvård", tyvärr, inte ekvivalent med något väldefinierat, lätt mätt sinnestillstånd hos behandlad patient (t ex utmed en "nöjdhetsskala"), även om du, Hans Dahlgren från Vårdföretagarna m fl argumenterar som om det vore så (se t ex Hans D, artikel 8/9 "Det viktigaste måttet på god sjukvård är patientnöjdheten").

Om det nu är patienterna som är kunderna som kommer med pengarna, så är det kanske inte så konstigt om alla dessa nya mått och mätningar ter sig just "kundorienterade". Det är ju "deras gunst man konkurrerar om" (se Hans D, artikel 14/9).

Att patienters förmåga till egenskattning vid t ex smärttillstånd kan användas för att utveckla behandlingsmetoden är mycket bra. Men att utifrån detta förespegla förekomsten av något slags övergripande men lika lätthanterligt "sinnesstämningsmått" på en given behandlings grundläggande kvalitet (t ex överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet) och som därför bör ligga till grund för valprocessen = resursfördelningen i den kommersiella vårdvalsmodellen - det är nog mer än lovligt våghalsigt.

Så frågorna kvarstår: Gäller det verkligen sjukvårdsrelaterade/patientfokuserade mätningar? Eller är det måttagning på den systemcentrala kunden det handlar om?

Man ska vara mycket försiktig med hur man tolkar resultatet av en enkätundersökning. Det är lätt hänt att enkäten konstrueras fel så att den ger ett missvisande svar eller att slumpen gör att resultatet ser ut på ett visst sätt. En enkätundersökning bör således skapas och framförallt tolkas med största försiktighet. Undersökningar och enkäter kan ofta vara bra verktyg till beslut men kan också vara farliga om de används på fel sätt.