Kvalitetsregister och styrningen av de professionella

I Sverige, liksom i många andra industrialiserade länder inleddes i slutat av 1980-talet en period av reformer i den offentliga sektorn som benämns New Public Management. Förändringarna underlättas av att de knyter an till positivt värdeladdade visioner som överensstämmer med en svensk tradition av samhällelig ingenjörskonst. De motiveras genom hänvisningar till det allmännas bästa och presenteras som neutrala och tekniskt överlägsna lösningar. Ökad valfrihet, tillgänglighet och kostnadseffektivitet har varit centrala argument för reformerna, både för socialdemokratiska och borgerliga regeringar. I Sverige har professionella grupper som läkare, sjuksköterskor och lärare genom sina fackliga organisationer tagit ställning för många av de förändringar som inspirerats av New Public Management. I vissa fall har professionella yrkesgrupper till och med tagit aktiv del i att skapa nya förutsättningar för kontroll och uppföljning av det egna arbetet, inte minst har detta gällt sjukvården.

De nationella kvalitetsregistren är ett exempel på detta. Från början var de forskningsregister, men har gradvis omvandlats till att bli en del av sjukvårdens nya styrningssystem. Kvalitetsregistren spelar en viktig roll genom att de öppnar dörrarna till en värld som tidigare endast var tillgänglig för de professionella inom vården. Således har läkare som på olika sätt medverkar i kvalitetsregistren förmåtts att öppna det som tidigare varit stängt. Omvandlingen har skett genom en blandning av incitament, övertalning och lockelser.

En subtil form av makt

Makt utövas traditionellt genom påtagliga mekanismer, men i det moderna samhället har maktutövningen blivit alltmer subtil, ibland till den grad att den inte ens är uppenbar för dem som deltagit i att bygga nya maktstrukturer. Att skapa klassifikationer för att exempelvis registrera medicinskt arbete uppfattas ofta som en neutral, teknisk verksamhet. Men dessa till synes neutrala klassifikationer kan ligga till grund för en långtgående styrning av - som i det här fallet - den medicinska verksamheten.

I de nya formerna av management skall den anställde själv kontinuerligt övervaka, bedöma och korrigera sina handlingar och förmågor. Tidigare fick vaga idéer om ett gott arbete med krav på inflytande och handlingsutrymme denna typ av förändringar att framstå som attraktiva, men de nya styrningssystemen innebär ett skifte i förhållande till 1970-talets tankar om det goda arbetet. I de nya styrsystemen betraktas individens vilja och förmåga att agera på exempelvis mätningar av egna resultat och jämförelser med andra som ett område att exploatera.

Från professionellt verktyg till styrsystem

Föregångarna till nationella kvalitetsregister var ett antal Kvalitets- och produktkontrollregister som startades av läkare under 1970-talet för att lösa akuta problem med bristande kvalitet i implantatplaster för knä- och höftleder. Registren var medicinska databaser för forskning som knappast någon utanför Läkaresällskapets specialistföreningar kände till än mindre hade tillgång till. Men under de senaste femton åren har syftet med dessa register förändrats och de har stegvis blivit en del av den offentliga sektorns styrning. En ursprungligen professionell praktik, kopplad till klinisk forskning, har förvandlats till en del av en ny styrningsregim inom hälso- och sjukvården. Det kan vara av intresse att följa hur denna ändamålsglidning gått till, steg för steg under mer än ett decennium.

1. De ursprungliga medicinska forskningsregistren fick problem när finansieringen från Medicinska forskningsrådet upphörde i slutet av 1980-talet. Staten gick då in och finansierade sju befintliga register genom de årliga Dagmaröverenskommelserna. Den centrala administrationen för registren förlades till Socialstyrelsen, men det var sjukvårdshuvudmännen som formellt ägde dem. Registerhållarna accepterade detta eftersom det var alltför betungande att driva registren utan ekonomiskt stöd och lösningen sågs som ett bättre alternativ än att bjuda in kommersiella intressen.

2. I början av 1990-talet "upptäcktes" registrens potential för kvalitetsstyrning av några tjänstemän som arbetade med utvecklingsfrågor på Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Upptäckten var att registren skulle kunna generera den heltäckande, systematiska dataproduktion som i princip alla former av verksamhetsstyrning bygger på, inte minst Total Quality Management (TQM).

3. Tjänstemännen som uppmärksammade hur dessa forskningsregister kunde användas för styrningsändamål fick uppdraget att fördela de statliga bidragen till registren. De var alla personligt engagerade i och skolade i TQM och innehade ledande positioner i arbetet med att tillämpa TQM i hälso- och sjukvården. En beslutsgrupp bildades för det fortsatta arbetet. Till gruppen rekryterades några framgångsrika registerhållare. Strategin var att välja ut positivt inställda personer ur den grupp man ville påverka och utbilda dem i "kvalitetstänkande". Sannolikt splittrades professionens potentiella motstånd mot förändringen genom denna rekryteringsstrategi.

4. Socialstyrelsens föreskrifter om hur kvalitetsarbete ska bedrivas i vården har varit en viktig del i att förändra sjukvårdens styrning. Dessa föreskrifter har kopplats till en rad olika förändringsprogram som spelat på den medicinska professionens ambition att arbeta vetenskapligt och systematiskt och samtidigt lyhört för allmännyttiga värderingar. I ett par av föreskriftens paragrafer hänvisas direkt till att medverkan i kvalitetsregister är ett sätt att uppfylla kraven i föreskriften.

5. I mitten av 1990-talet ökade kraven på kvalitetsregistren. För att få del av statens finansiering skulle det årligen göras utförliga redovisningar av registrens resultat, dess täckningsgrad och de "förbättringsarbeten" som gjorts med ledning av registerdata. Registrens nya inriktning vävde samman den medicinska forskningen med oantastliga målsättningar så som rättvist fördelad sjukvård och omsorg om den enskilde patienten. Redovisningen skulle använda ett språk som gjorde att även en icke specialkompetent person kunde förstå och ta del av analysen. Det var dags att "avlatinisera" medicinen.

6. Under andra halvan av 1990-talet ställde Socialstyrelsen och Landstingsförbundet krav på att registren skulle vara mer öppna med sina resultat. Tanken var att en sådan redovisning skulle öka konkurrensen mellan kliniker inom samma specialitet och därmed deras förändringsvilja. Finansieringen användes strategiskt för att göra de läkare som drev registren mer lyhörda inför dessa propåer. De nya villkoren för finansiering var en brytpunkt där professionens bestämmanderätt över registren utmanades. Efter att finansieringen säkrats och att det bestämts att registren inte skulle bli helt öppna (data på individuella läkare publiceras ännu inte) bildades alltfler nationella register. Idag finns närmare 70 sådana register.

Socialstyrelsens roll var, som beskrivits ovan, att genom finansiering och reglering göra kvalitetsregistren till en integrerad del av sjukvårdens styrningsregim. Landstingsförbundets roll var istället mer operativ: att skapa nätverk, aktivera landstingsledningar och introducera "förbättringsverktyg".

7. Landstingsförbundet samarbetar sedan 1997 med det amerikanska "Institute for Health Care Improvement" (IHI). IHI är en icke vinstdrivande organisation med ambitionen att leda förbättringen av sjukvård i hela världen - det vill säga införa TQM. Institutet driver internationella nätverk, utbildningsprogram och en vetenskaplig tidskrift. Deras modell för förbättringsarbete, "Breakthrough Series", har översatts till svenska av Landstingsförbundet och lanserats under namnet "Genombrott". Det explicita syftet är att minska skillnader mellan enheter med hjälp av data från kvalitetsregister. Viktigare är möjligen att i "Genombrott" möts expertis från olika discipliner och formar en gemensam kunskap och ett gemensamt språk. Här sammanvävs professionell styrning och management och skapar förutsättningar för en ny styrningsregim för sjukvården.

8. Under 2000-talet minskar det inslag av frivillighet som en gång lockade professionen att delta i registren. Dels sker det genom att upphandlingar av sjukvården föreskriver deltagande i kvalitetsregistren, dels sker det genom att datainsamlingen sker med hjälp av tekniska lösningar och byggs in i sjukvårdens administrativa system. Datainsamlingen blir oberoende av professionens stöd och därmed blir appellationen, hänvisningen till allmännyttiga ideal överflödig.

9. År 2006 tillsatte regeringen en "Delegation för samverkan inom den kliniska forskningen" för att förbättra samarbetet mellan aktörerna sjukvård, industri och akademi. En sådan samverkan är enligt direktivet ett led i att stärka Sveriges konkurrenskraft och ställning som kunskapsnation. Att förända de nationella kvalitetsregistren i riktning mot ökad samverkan med industrin är ett centralt mål för den statligt tillsatta delegationen. (Det ligger onekligen en viss ironi i att det var för att slippa ta in kommersiella intressen som registerhållarna en gång vände sig till staten för att få finansiellt stöd.) Nyligen presenterade ett läkemedelsföretag som är representerad i delegationen en rapport av Boston Consulting Group som sägs visa att en skattefinansierad investering på fem miljarder kronor skulle öka täckningsgraden av kvalitetsregistren, från nuvarande 25 till 60 procent av vården, vilket enligt rapporten skulle medföra enorma besparingar för samhället (SvD 20/9).

10. En förutsättning för att registren ska kunna uppfylla sin potential att göra sjukvård till en svensk exportframgång är att det blir möjligt att göra samkörningar mellan olika register i en helt annan omfattning än vad som nu är möjligt. Här ligger nästa steg i utvecklingen av kvalitetsregistren. För att få samköra registerinformation om patienter med andra databaser och register krävs vissa lagändringar. Delegationen kommer förmodligen att föreslå sådana förändringar. I ett närliggande område pågår redan en utredning om förutsättningarna för sådana lagförändringar att kunna skapa ett registernätverk för offentlig sektor (se SOU 2009:25, Samordnad kommunstatistik för styrning och uppföljning).

Ambitionen att göra de professionella till vanliga anställda

Kvalitetsregistrens utveckling i relation till den medicinska praktiken kan liknas vid det som skedde i industriell produktion under det tidiga 1900-talet då hantverkare och bilbyggare inordnades i det löpande bandets logik och förlorade sin individuellt burna kunskap. När kontrollen av det medicinska arbetet förskjuts från professionens traditionella kärna till ett komplicerat nätverk av procedurer, system och standards där professionen bara är en av flera parter, finns en risk för att områden som inte låter sig artikuleras försvinner, att värdefulla aspekter som rör vårdens relationer och utvecklingskraft kommer märkas först då de är borta och svårligen kan återskapas.

Initiativtagarna till att ta kvalitetsregistren i bruk för styrningsändamål har ambitionen att "normalisera" läkargruppens ställning, det vill säga att inordna dem i konventionella former av hierarkisk styrning. Denna utveckling pågår i alla sektorer och berör de yrkesgrupper som lyckats behålla en del av sin autonomi under 1900-talets industrialisering - det vill säga grupper som lärare, socialarbetare, tandläkare och poliser. Samma utveckling sker bland tjänstemän och professionella inom den privata sektorn. En del av dessa yrken, som läkare, har ett stort mått av formaliserad kunskap och deras kunskap är därför lättare att standardisera är andra områden som kommer att ta längre tid att inordna i den moderna styrningen.

Bengt Järhult har både rätt och fel

När en regim utmanas och förändras uppstår effekter som vissa grupper av anställda anser är negativa. Men samma utveckling och effekter gillas ofta av politiker, huvudmän, chefer och experter, liksom i detta fall registerhållare som gjort det nya till sin sak. Om de senare får stort genomslag i offentlig debatt, utvärderingar och forskning, dominerar en positiv bild av förändringen. Om de missnöjdas bilder dominerar framträder istället en bild av förfall och kaos.

Bengt Järhult, distriktsläkare i Växjö, har i ett kritiskt inlägg på Newsmill den 13 september krävt att Nina Rehnqvist ska avgå från sin position som generaldirektör för myndigheten SBU eftersom hon samtidigt är ordförande för "Delegation för samverkan inom den kliniska forskningen" (beskrivs i punkt 9 och 10 ovan). Undertecknade menar att han nog har fel - dessa engagemang var oförenliga i den tidigare tudelade styrningsregimen men passar väl in i utvecklingen av rekommendationer, riktlinjer och register som utgångspunkt för styrning och produktifiering av sjukvårdens tjänster. Nina R sitter således inte på två stolar, utan i en fästmanssoffa vars form kanske ännu inte framträtt för professionen.

Iscensättningen av nya maktrelationer och nya former av styrning sker genom ett spektrum av strategier så som lockelser, skambeläggande och tillämpning av till synes neutrala tekniker. Förskjutningar av detta slag kan underlättas om förändringarna kopplas till allmännyttiga målsättningar, i detta fall till målen för svenska hälso- och sjukvården. Förändringen sker genom många små odramatiska byråkratiska steg och potentialen i dessa förändringar framgår först när de kopplas samman med andra delar i regleringslandskapet. Det frammanar därför knappast något motstånd eller ifrågasättande, konsekvenserna kan ta ett decennium innan de blir tydliga. En sådan utveckling av styrningen av arbetslivet utgör ett hot både mot individens frihet, mot det öppna samhället och även mot kunskapsutvecklingen som kräver ett visst mått av frihet för att gro. Det finns en risk om maktutövningen i arbetslivet lämnar allt färre fria utrymmen för anställda att själva reflektera kring arbetet och dess värde, syften och högre mål. I ett öppet samhälle bör arbetets villkor kunna diskuteras och värderas utifrån skiftande utgångspunkter.

Här har Bengt Järhult rätt - kvalitetsregister som en del i styrning och management behöver genomlysas och diskuteras utifrån flera perspektiv. Det behövs en öppen diskussion om nya styrformer och dess effekter i sjukvården liksom i andra delar av välfärdssektorn.

Eva Bejerot

Hans Hasselbladh

Eva Bejerot (1 artiklar)

Anmäl

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/11955

1 kommentarer Logga in för att kommentera
I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Hej Eva
och stort tack för din artikel om kvalitetsregistren och för att du påtalar behovet av att dessa granskas! Som patient har jag själv deltagit då jag inför utredningen av en ryggskada uppmanades att fylla i ett stort antal enkäter som senare visade sig höra hemma i det som oftast kallas för "Nationellt kvalitetsregister för smärtrehabilitering." Som högskoleutbildad och med mer än 15års erfarenhet av att genomföra kvalificerade konsultuppdrag där utredningar av olika slag ingår så bedömer jag min egen förmåga att avgöra kvalitén i undersökningar som ganska god - och - jag kan bara konstatera att de enkäter jag fyllde i, både avseende innehåll och konstruktion, inte ens uppfyllde de krav man inom mitt område ställer på de enklaste formerna av studentarbeten. Det som skrämde mig mest var att flera av de experter som senare deltog i bedömningen av min skada hade både utbildning och erfarenhet för att själva konstatera att de undersökningar de hjälpte till att administrera inte höll måttet vare sig för att fatta beslut utifrån eller för att ligga till grund för vidare forskning. Endast 1 av 8 personer hade påtalat det för sin ledning men då fått till svar att det viktigaste var att registren fick in svar och att detta var överordnat allt annat. Det finns en hel del att säga om hur administrationen av undersökningen gick till också. Du får gärna kontakta mig om du/ni behöver ytterligare information.

Permalänk | Anmäl #1 AnnaReet Gillblad, 2009-10-04, 22:37