Varken stat eller landsting kan garantera bra sjukvård i brist på nationell kvalitetsstyrning

Filippa Reinfeldt och Per Schlingmann anser att landstingens frihet måste minska och statens ansvar öka för att säkra en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Men det grundläggande problemet idag är att varken stat eller landsting kan garantera en bra sjukvård i brist på nationell kvalitetsstyrning. Ett ökat nationellt ansvar för hälso- och sjukvården förutsätter därför nationella kvalitetsskriterier som kan användas som verktyg för statens styrning mot en ökad effektivitet, högre vårdkvalitet och förbättrad tillgänglighet.

Med utgångspunkt i befintlig forskning kan två huvudkriterier pekas ut som möjliga verktyg för nationell kvalitetsstyrning: nämligen optimal sjukhusstorlek och optimal geografi.

1. Optimal sjukhusstorlek

Strukturförändringar under 90-talet har lett till att akutsjukvården i allt högre utsträckning koncentrerades till större sjukhus. Tanken bakom detta synssätt var att det fanns stordriftsfördelar genom att driva sjukvård vid större enheter. Ambitionen har varit att korta vistelsetiderna i slutenvården och att koncentrera akutsjukvården och annan specialistsjukvård till större och färre sjukhus. Tilltron till stordriftsfördelar har drivits till den grad så att Sverige har blivit det land som har flest stora sjukhus sett i ett internationellt perspektiv.

Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg är efter sammanslagningen mellan Sahlgrenska sjukhuset, Östra Sjukhuset och Mölndals sjukhus ett av världens största sjukhus med sina 2100 platser. Det finns inget sjukhus som är större vare sig i USA eller Västeuropa. Världshälsoorganisationen gör sammanställningar över sjukhusstorleken i världens länder. När de jämför genomsnittlig sjukhusstorlek såväl som antalet akutplatser på akutsjukhusen hamnar Sverige i topp i båda jämförelserna. I Japan och USA finns inga sjukhus som är större än 400 platser.

En genomgång av internationell och nationell forskning visar att det inte finns någon lyckad sammanslagning av stora sjukhus, men det finns flera fall av sammanslagningar som sedan har fått brytas upp. En viss positiv ekonomisk effekt kunde noteras om förhållandet mellan enheterna som slås ihop är ett stort och ett litet sjukhus. För att notera positiva ekonomiska effekter skulle upptagningsområdet på det mindre sjuhuset som slogs ihop ha mindre än 115000 invånare som befolkningsunderlag.

Det är rimligt att anta att större sjukhus är mer effektiva, åtminstone gäller det upp till en viss gräns. Mycket av av den utrustning som används på sjukhusen är dyrbar och kräver ett visst minimiantal patienter för att kunna utnyttjas effektivt. Men god vård kräver en kritisk massa och en optimal storlek. Sjukhus som är större än 400-600 vårdplaser visar tydliga storskalenackdelar, avtagande effektivitet och kvalitet. Med växande storlek som överskrider 600 vårdplatser uppstår effektivitetsförluster av olika typer. Bland annat kunde det noteras ett förlorat fokus hos medarbetare, sämre service, negativa hälsoeffekter hos de anställda, nya hierarkiska nivåer och ökade administrativa kostnader samt lägre förankring hos befolkningen och tillgängslighetsproblem för patienterna. Med utgångspunkt i ett stort antal studier från flera länder har WHO lagt fram ett förslag på optimal sjukhusstorlek som ligger i intervallen 400-600 sjukhusbäddar. WHO rekommenderar att man inte bör överskrida denna optimala storlek vid sjukhusplanering.

Om det finns en viss optimal storlek för sjukhus skulle det innebära slöseri att bygga sjukhus som antingen är större eller mindre än så. Detta är fallet med t ex Sahlgrenska sjukhuset med sina 2100 vårdplatser, Karolinska universitetssjukhuset med 1600, universitetssjukhuset i Malmö eller Akademiska sjukhuset i Uppsala med 1200 vårdplatser. Flera andra sjukhus ligger i intervallen 1000-800 vårdplaser. Sverige är i praktiken det enda land i hela världen som har sjukhus som ligger långt över den optimala stoleken.

2. Optimal geografi

Om det finns en viss optimal storlek för sjukhus bör detta leda till en viss policy när det gäller sjukhusplanering eller sammanslagning av olika enheter. Varken landstingen eller Ansvarskommittén verkar ha beaktat dessa data vid diskussionen om större regioner när det gäller sjukvårdens geografiska indelning. Försöksverksamheten med stora regioner i Skåne och Västra Götaland har använts av Ansvarskommittén som pedagogiska exempel på stordriftsfördelar och optimal geografi för hälso- och sjukvården. Kommittén föreslår därför att dagens landsting avskaffas och ersätts med 6 till 9 nya administrativa hälso- och sjukvårdsregioner av samma storlek som Skåne och Västra Götaland.

Förslaget till stora hälso- och sjukvårdsregioner saknar dock stöd i såväl nationella som internationella forskningsdata. Internationell forskning pekar på att när stora enheter slås samman, misslyckas organisationen till följd av den bristande optimalitet i sjukhusstorleken som resulterar från sammanslagningen. Dessutom är sjukvården mycket kulturberoende och kulturerna i två enheter är ofta allt för olika. När Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus vid Göteborg omdanades till en enda organisation försökte man sudda ut identiteterna för respektive sjukhus. Trots fleråriga försök lyckades inte detta. Tio år efter sammanslagningen var man därför tvungen att delvis återskapa en del av de tidigare identiteterna för de tre sjukhusen - dock inom ramen för en koncernliknande samarbetskonstellation.

Ett annat problem är att Skåne och Västra Götaland har efter tio år av försöksverksamhet ännu inte uppnått någon folklig legitimitet som storregioner. Sedan regionernas bildning för tio år sedan har SOM-institutet i stora årliga undersökningar följt upp medborgarnas inställning till regionen. På frågan om vad regionen inneburit med avseende på hälso- och sjukvården svarade år 2006 endast nio procent av befolkningen i Västra Götaland att regionen inneburit ganska stora eller mycket stora fördelar; 25 procent varken fördelar eller nackdelar; 26 procent ganska stora eller mycket stora nackdelar. Resterande 40 procent angav att de inte hade någon uppfattning. I skåne svarade år 2006 bara 13 procent ganska stora eller mycket stora fördelar; 28 procent varken fördelar eller nackdelar; 25 procent mycket stora eller ganska stora nackdelar. Resterande 34 procent svarade att de inte hade någon uppfattning. Dessa siffror har knappast varierat mellan 2001 och 2007.

När det gäller patienterfarenheter som redovisas i SKL:s och Socialstyrelsens öppna jämförelser 2007 är andelen i befolkningen som instämmer i påståendet "jag har tillgång till den vård jag behöver" 82,5 procent i Halland, 81 procent i Kalmar jämfört med 70,5 för Västra Götaland och 71,2 för Skåne. Riksgenomsnittet ligger på 73,9. Andelen som har stort förtroende för vården vid vårdcentraler är 63,5 i Halland och 62,5 i Kalmar jämfört med 50,9 i Skåne och 51,2 i Västra Götaland. Riskgenomsnittet ligger på 53,0%.

När det gäller andelen som har stort eller mycket stort förtroende för vården vid sjukhus ligger Örebro på 74 procent och Kronoberg 73,1 procent jämfört med Skåne 66,8 procent och Västra Götaland 66 procent. Riksgenomsnittet ligger på 66,5. Liksom tidigare mätningar ligger storstadsområdena lågt och drar ned riksgenomsnittet.

Att Skåne och Västra Götaland efter tio år av storregionalt styre inte har kunnat uppnå folklig legitimitet kan tyda på att det också finns optimal geografi förutom optimal sjukhusstorlek.

3. Nationella policyslutsatser

Landstingen eller andra regionvalda politiska organ bör i framtiden ha fortsatt ansvar att driva de flesta sjukhusen och vårdcentraler. Det behövs dock ett ökat nationellt ansvar och nationella verktyg för kvalitetsstyrning. En optimal geografi och en optimal sjukhusstorlek bör kunna vara två huvudkomponenter i framtagande av en nationell policy för kvalitetsstyrning mot mindre enheter som kan underlätta ledarskap, uppnå kostnadskontroll, öka förtroendet för hälso- och sjukvården och säkra tillgängligheten och vårdkvaliteten för medborgarna.

Några referenser:

Litteratur genomgång med avseende på effekter av sammanslagningar mellan klinker, Öron-näs-halskliniken, Malmö 2008.

Are bigger hospitals better?, WHO, 2002.

What is the optimal size of a hospital? Bernhart J.Günter 2006.

Hedi Bel Habib (101 artiklar)

Anmäl

Trackback URL: http://www.newsmill.se/trackback/4207

3 kommentarer I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.

Intressant. Mycket intressant.

Permalänk | Anmäl #1 Den Teknokratiske Patrioten, 2009-03-24, 09:05

the details Raymond Weil Othello as well. Designers like replica Longines Anya Hindmarch, Balenciaga, Bottega cheap watches Venneta, Chanel, Chloe, Chritian omega replica watches Dior, Fendi, Givency, Gucci, replica watches Miu Miu, Prada and knockoff watches many more designers design Corum Bubble XL handbags and purses. But best replica watches they are with huge Omega Speedmaster price. Every woman cannot replica omega watches buy it. The price of designer handbags are very hi

Permalänk | Anmäl #2 omega watches, 2010-07-22, 03:35

Intressant artikel. Trodde dock Uppsala har fler platser.

Permalänk | Anmäl #3 Ulla Davidsson, 2011-10-02, 12:32

Kommentarsfältet är stängt på denna artikel.